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醫(yī)療保險論文【優(yōu)秀】
在日常學(xué)習(xí)、工作生活中，大家或多或少都會接觸過論文吧，論文是討論某種問題或研究某種問題的文章。你寫論文時總是無從下筆？以下是小編精心整理的醫(yī)療保險論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療保險論文1
要提高醫(yī)療保險檔案管理水平并不難，只要從影響醫(yī)療保險檔案管理水平的因素著手進(jìn)行探討就行了，如影響醫(yī)療保險檔案管理水平的因素有：管理人員的專業(yè)水平、檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施、管理的信息化水平、工作人員之間的合理分工、檔案資料的收集與整理等等。所以本文就對針對以上的影響因素來提出了以下的五個關(guān)于提高醫(yī)療保險檔案管理水平的途徑。
一、提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)
首先，檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)對于提升檔案管理水平的高低有著至關(guān)重要的影響，如果醫(yī)療保險檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)過低，那么就無法提高檔案管理的效率與成效。故此，要提升醫(yī)療保險檔案管理水平的第一個途徑就是提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，其途徑有兩個。一是提高對于檔案管理人員的招聘要求，在招聘時，可以注明檔案管理專業(yè)的人員有限，其次有檔案管理工作經(jīng)驗(yàn)的人員優(yōu)先，從招聘入手，可以有效地確保高水平的醫(yī)療保險檔案管理。二是加強(qiáng)對在職的管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不管在職人員是否科班出身或者是有檔案管理的經(jīng)歷，在入職之前，都要對其進(jìn)行關(guān)于檔案管理內(nèi)容的入職培訓(xùn)，除了要有入職培訓(xùn)外，還應(yīng)該有定時的培訓(xùn)，如果在職人員每個月都要開展相應(yīng)的培訓(xùn)，可以組織專業(yè)的檔案管理人員來開展講座，讓專業(yè)人員針對近一個月員工在檔案管理上存在的問題進(jìn)行解惑。故此，要提高醫(yī)療保險檔案管理水平，首先就要提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。
二、確保檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施，提高管理效率
“巧婦難為無米之炊”，所以要提升醫(yī)療保險檔案的管理水平，那么就要為檔案管理人員提供相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備，例如打印機(jī)、電腦、檔案柜等等基礎(chǔ)設(shè)施。因?yàn)闄n案管理人員要借助電腦來實(shí)現(xiàn)信息的共享以及保存，所以在醫(yī)療保險檔案管理過程中，電腦是必備品。除此之外，要進(jìn)行檔案保存，也需要打印檔案資料等等，所以打印機(jī)也是必需品，還有為了使得檔案的保管更加地整齊有序，檔案資料柜也是必須的。故此，要提高醫(yī)療保險檔案的.管理水平，其次也要滿足所有的檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施，這樣更好地提高管理人員的工作效率。
三、實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，提高管理效率
隨著信息技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)在我們的生活和工作當(dāng)中的應(yīng)用也是越來越廣泛的，所以提高醫(yī)療保險檔案管理水平的途徑之一就是實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，提高管理效率。首先，實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，可以更好地實(shí)現(xiàn)信息的共享，從而使得檔案管理人員更好地獲得相關(guān)的信息，如果某人要進(jìn)行檔案轉(zhuǎn)移，那么檔案管理人員就可以通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案轉(zhuǎn)移，然后再進(jìn)行紙質(zhì)版的檔案管理。通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案轉(zhuǎn)移，可以有效地確保檔案的完整性，因?yàn)榧堎|(zhì)檔案在移動的過程中可能會出現(xiàn)缺漏，從而使得檔案資料缺失。其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險檔案的信息化管理，是對檔案的共享，因?yàn)獒t(yī)療檔案不僅僅是某個制定單位要用到的資源，更是多個單位在工作過程中需要用到的資料，如果能夠?qū)崿F(xiàn)檔案管理的信息化，那么各個單位就可以通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享，從而更好地提高檔案管理人員的工作效率。故此在醫(yī)療保險檔案管理過程中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)檔案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善職責(zé)內(nèi)容，提高工作效率
檔案管理并不是一項(xiàng)輕松的工作，因?yàn)獒t(yī)療保險的檔案是非常多，所以醫(yī)療保險檔案管理人員就要做好相應(yīng)的分工合作，明確每個職位的工作職責(zé)。例如在醫(yī)療保險檔案管理中一共設(shè)置有五個職位，那么就要用書面的語言來對該五個職位的工作職責(zé)進(jìn)行描述，然后管理人員在工作的過程中才能更加地清楚自己的工作職責(zé)，從而更好地完成自身的工作。而且完善職責(zé)內(nèi)容，可以確保檔案管理工作出現(xiàn)管理漏洞，從而導(dǎo)致管理效率低下。故此，在醫(yī)療保險的檔案管理中，要提高管理水平，相關(guān)的負(fù)責(zé)人就要做好職責(zé)分工的工作，這樣才能更好地確保檔案管理工作的全面性。
五、做好資料的收集以及整理工作
醫(yī)療保險的檔案的內(nèi)容并不是一成不變的，所以檔案管理人員需要經(jīng)常根據(jù)當(dāng)事人的舉動來對檔案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。所以為了更好地提高檔案管理水平，管理人員首先就要做好相關(guān)資料的收集工作，如在接受醫(yī)療保障檔案時，工作人員就要了解該檔案的轉(zhuǎn)出地以及轉(zhuǎn)移的原因，并且做好相應(yīng)的記錄。隨著時間的流逝，檔案的數(shù)量也越來越多，所以為了更好地對醫(yī)療保險檔案進(jìn)行管理，管理人員就要做好歸檔工作，如可以根據(jù)時間來進(jìn)行歸檔，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高醫(yī)療檔案的管理水平，檔案管理人員就要做好資料的收集工作以及檔案的整理工作。檔案對于我們來說是非常重要的，所以我們一定提高檔案管理人員對于檔案管理工作的正確認(rèn)識，只有當(dāng)我們正確地認(rèn)識到檔案管理的重要性，才能提高我們對于檔案管理的工作熱情，從而更好地提高管理效率，提高檔案管理水平。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險檔案保管時，相關(guān)的工作人員就要主動地提高自身的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)信息技術(shù)在檔案管理過程中的應(yīng)用，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對待工作，這樣才能更好地提升醫(yī)療保險檔案的管理水平。
醫(yī)療保險論文2
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
�。保毖芯繉ο�
按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機(jī)抽取１５０份兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{(diào)查方法
在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時對６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
�。保硵�(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結(jié)果
２．１調(diào)查對象基本情況
本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）�？傮w來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險，并且流動兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（２７．７％）。
�。玻参錆h市學(xué)齡前兒童參保類型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�，商業(yè)保險已成為兒童醫(yī)療險的重要補(bǔ)充。
２．３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢纼和梢詤⒈６鴮?dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫(yī)療保險；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對政策的了解情況。
�。常矐艏蛩刈璧K流動兒童參保
流動兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對其保障，如非本地戶籍的.兒童家長，只要有一方在務(wù)工地工作６個月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報銷程序等。
�。常承律鷥菏轻t(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合需在一定時間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動參加大病統(tǒng)籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫(yī)療保險，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
�。常唇�(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計，在２０１２年中國兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險。
３．５加強(qiáng)基本醫(yī)療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國在對醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險，同時，通過社區(qū)平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對醫(yī)療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識及報銷流程等。
參考文獻(xiàn)
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醫(yī)療保險論文3
基本醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項(xiàng)民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民［1］。據(jù)上海市社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、就業(yè)促進(jìn)中心統(tǒng)計，截至20xx年末，本市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到1353.57萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到257.66萬人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加至596家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心245家。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基本醫(yī)療服務(wù)提供方，在全民醫(yī)保時代扮演著十分重要的角色，承擔(dān)著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)安全。近年來，中心針對新形勢下如何做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行了探索。
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅決杜絕醫(yī)�；鸬牟缓侠硎褂�。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的.整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)�；鸢踩呢�(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（20xx）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參�；颊哂盟幇踩�，管好用好醫(yī)�；�，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)�？ㄐ畔�，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)�；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)�？ü芾碇贫�，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動播放、實(shí)時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，它與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系［3］。只有強(qiáng)化中心內(nèi)部組織管理、藥品管理、監(jiān)督管理、預(yù)算管理、信息管理等方面的建設(shè)，有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保質(zhì)量管理，方能確保醫(yī)保管理工作有序、高效進(jìn)行，從而促進(jìn)自身在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的環(huán)境下健康、持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)療保險論文4
一、醫(yī)療保險住院結(jié)算管理改善對策
針對當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險住院結(jié)算管理存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平
就當(dāng)前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時無能為力。同時，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門應(yīng)充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療保險住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險落實(shí)過程中各單位、各部門職責(zé)，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費(fèi)文件時應(yīng)注重征求勞動保障部門、衛(wèi)生部門以及物價部門意見，爭取達(dá)成共識。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫(yī)療保險住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的`情況，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參�；颊�，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境。總之，從長遠(yuǎn)來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С帧Ｍ瑫r，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強(qiáng)高價醫(yī)用材料的管理
針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價醫(yī)用材料出現(xiàn)的問題，政府職能部門應(yīng)建立與完善高價醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對其價格加以限定。同時，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強(qiáng)誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對分解收費(fèi)、虛假申報的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參�；颊咛峁└鼮閮�(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門的結(jié)算信息平臺，經(jīng)相關(guān)部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時向社會公布。
二、總結(jié)
醫(yī)療保險住院結(jié)算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險住院階段存在的問題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。
醫(yī)療保險論文5
現(xiàn)在各地對醫(yī)療保險中的會計原始憑證，管理上很不統(tǒng)一，我認(rèn)為這嚴(yán)重影響了，國家醫(yī)療保險制度合法有效的執(zhí)行情況，不利于監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
據(jù)目前掌握的情況，作為合作醫(yī)療的原始報銷憑證，主要有以下幾種；
(1)各地醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院住院收費(fèi)專用發(fā)票“報銷憑證”一聯(lián)。
(2)醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院病人用藥明細(xì)費(fèi)用表。
(3)醫(yī)院病歷檔案部門出具的，醫(yī)院病人病歷檔案復(fù)印件。
(4)有醫(yī)院病房主任醫(yī)師或有資格的醫(yī)師開具的，病人住院診斷證明原始件。
(5)病房醫(yī)師出具的出院記錄。
(6)病人自己提供的，病人身份證或戶口本病人索引頁復(fù)印件。
(7)包括，病人的主管醫(yī)師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫(yī)院督查人簽字，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門的`簽章。形成的基本醫(yī)療保險住院督查告知單，
(8)醫(yī)院的醫(yī)保部門出具的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)清單。
另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。
隨著國家合作醫(yī)療全國聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫(yī)療及時有效的報銷，現(xiàn)在大部分報銷程序需要簡化，需要我們會計人員根據(jù)新形勢，制定出合法可行的會計原始憑證的標(biāo)準(zhǔn)附件。
現(xiàn)在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷，直接付款給參保病人。因?yàn)檫@三條最能體現(xiàn)簡潔，真實(shí)，科學(xué)的理念。
第一、醫(yī)院住院收費(fèi)專用發(fā)票，作為原始報銷憑證的原件，它是有醫(yī)院提供的唯一一張最具法律效應(yīng)的單據(jù)。他有綜合詳細(xì)的收費(fèi)項(xiàng)目金額，有法人資格醫(yī)院單位的公章。有國家稅務(wù)局簽章。
第二、基本醫(yī)療保險住院督查告知單，（簡稱；督查單）這應(yīng)該是最重要的醫(yī)療會計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫(yī)生通過初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫(yī)療保險范圍。然后填寫該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫(yī)師，根據(jù)病情填寫表格的基本內(nèi)容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)師的責(zé)任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實(shí)后親自簽字證實(shí)。再次，對醫(yī)療督察人員要求親自到病房病人的床前，實(shí)地核實(shí)病情及病人個人信息身份，然后蓋章確認(rèn)。最后，再通過醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門，認(rèn)真審核病人的身份證或戶口本，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)后蓋章。
第三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)清單該憑據(jù)明確的記錄了病人報銷的金額，報銷的標(biāo)準(zhǔn)范圍，領(lǐng)款人員要看好單據(jù)內(nèi)容，如有疑問當(dāng)時解決，最后在領(lǐng)款人一欄如實(shí)的簽好名字，拿好副聯(lián)，如有其他商業(yè)保險，可以向醫(yī)院申請二次報銷單據(jù)復(fù)印件。
對此，我們要嚴(yán)格要求，并且促使各種監(jiān)督人員真正負(fù)起責(zé)任，為國家的醫(yī)療資金把好關(guān)，保護(hù)好公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。要嚴(yán)厲打擊弄虛作假的騙�，F(xiàn)象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會）要全縣通報，并撤銷參保家庭及個人的醫(yī)療保險優(yōu)惠。并且處罰他們一到三年內(nèi)不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。對不盡責(zé)的醫(yī)師及科室主任要對他們進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上和行政上的懲罰。對服務(wù)人員沒有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負(fù)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
醫(yī)療保險論文6
[摘要]隨著城鎮(zhèn)居民越來越多，人口老齡化情況越來越嚴(yán)重，為了保障城鎮(zhèn)居民的生活健康，必須要完善我國的社會醫(yī)療保險制度。但是因?yàn)槲覈擎?zhèn)居民人數(shù)比較多，醫(yī)療保險制度不夠完善，因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理越來越重要。本文主要對醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)狀、必要性及方法做一簡單的介紹。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；檔案管理
中圖分類號：TD327.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-914X（20xx）38-0168-01
醫(yī)療保險作為我國社會保障制度的重要組成部分，當(dāng)人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經(jīng)濟(jì)幫助，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險檔案是對參保單位和參保人員繳費(fèi)、享受醫(yī)療保險各項(xiàng)待遇的真實(shí)情況的反應(yīng)，是支付各種醫(yī)療保險待遇的唯一依據(jù)，所以醫(yī)療保險檔案管理的工作對居民生活有著重要的影響。
一、醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)狀
1、對醫(yī)療保險檔案管理不夠重視，缺少對醫(yī)療保險檔案管理重要性的正確認(rèn)識。隨著醫(yī)療保險參保人數(shù)的逐年增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險檔案的數(shù)量也急劇增長，因?yàn)獒t(yī)療保險檔案工作比較復(fù)雜，有些領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療保險檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導(dǎo)致人員配備不足，導(dǎo)致檔案缺失的現(xiàn)象比較明顯。業(yè)務(wù)員對醫(yī)療保險檔案管理意識薄弱，認(rèn)為檔案管理對自己沒有意義而松懈。
2、醫(yī)療保險檔案的材料沒有收集齊全，醫(yī)療保險檔案是參保過程中具有保存價值是醫(yī)保事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反應(yīng)。但是由于人員調(diào)動時沒有及時交接，導(dǎo)致有些檔案不完整甚至丟失。
3、對醫(yī)療保險檔案沒有專業(yè)的管理和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每個地區(qū)的醫(yī)療保險檔案管理不一致，那些資料需要?dú)w檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯誤的情況發(fā)生。
4、醫(yī)療保險檔案管理人員沒有進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)，檔案管理水平比較低。目前醫(yī)療保險大多為兼職人員，并沒有接受過專業(yè)的檔案管理的訓(xùn)練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業(yè)務(wù)水平低，所以在管理檔案是缺少責(zé)任心，直接影響檔案管理的工作。
二、醫(yī)療保險檔案管理的必要性
醫(yī)療保險作為我國社會保證體系的重要組成部分，是對未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫(yī)療保險制度的建設(shè)是由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施的。醫(yī)療保險檔案是在醫(yī)保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價值的原始記錄。醫(yī)療保險是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫(yī)療保險各項(xiàng)待遇的重要依據(jù)，很多人對于醫(yī)療保險檔案管理工作存在很多誤區(qū)，他們認(rèn)為沒有必要成立醫(yī)療保險檔案管理部門。其實(shí)，醫(yī)療保險檔案管理對我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優(yōu)于傳統(tǒng)的檔案管理方式。
對醫(yī)療檔案有一個科學(xué)的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫(yī)療保險檔案管理的開發(fā)，并且充分利用它進(jìn)行工作，才能實(shí)現(xiàn)檔案管理工作的價值而且可以為醫(yī)療保險檔案管理打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。所以，要對醫(yī)療保險檔案管理有一個標(biāo)準(zhǔn)，使其具有科學(xué)性、及時性和準(zhǔn)確性，保證檔案的真實(shí)性和完整性，可以使醫(yī)療保險檔案管理規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。
醫(yī)療保險作為一項(xiàng)民生工程，涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜。所以醫(yī)療保險檔案管理的發(fā)展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領(lǐng)導(dǎo)提供依據(jù)，醫(yī)療保險檔案管理主要是基金的管理，建立系統(tǒng)的、規(guī)范的醫(yī)保檔案管理體制，不僅可以為數(shù)據(jù)統(tǒng)計、會計核算和基金收支提供詳細(xì)的資料，而且對于建立科學(xué)、高效的醫(yī)療保險基金管理提供有力的信息支持。因?yàn)獒t(yī)療保險成立時間短還有很多不切實(shí)際的問題，需要不斷地完善有關(guān)的政策，方便成立和群眾的需求相適應(yīng)的的制度，醫(yī)療保險檔案管理便為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務(wù)。醫(yī)療保險檔案能清楚的寫明參保單位和參保個人的參保情況、費(fèi)用記錄和年限計算依據(jù)。其中，現(xiàn)金結(jié)報資料作為基金支付的重要憑證，能夠?yàn)閰⒈Ｈ瞬殚喬峁┓奖�；政策宣傳資料為參保人員了解醫(yī)療保險參保辦法及享受的待遇做了詳細(xì)的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學(xué)習(xí)一般知識、了解醫(yī)保信息并且可以為維護(hù)自身權(quán)益提供直接憑據(jù)。
三、醫(yī)療保險檔案管理的措施和辦法
1、提高對醫(yī)療保險檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和前提，在平時的管理中，需要加強(qiáng)宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領(lǐng)導(dǎo)和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。
2、提高檔案管理人員的管理技術(shù)水平。因?yàn)槟壳皺n案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。一方面讓他們掌握基本的法律和專業(yè)知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復(fù)雜的醫(yī)療保險檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進(jìn)行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態(tài)度。要為醫(yī)療保險檔案管理打造一支高水平、高素質(zhì)的隊伍。
3、要對檔案管理工作方法進(jìn)一步完善。我們要盡可能的利用各種先進(jìn)技術(shù)來改善檔案管理的方法。例如，在醫(yī)療保險檔案管理中，一方面我們可以投入大量的'微機(jī)設(shè)備，這樣我們可以為各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用提供必要的硬件設(shè)備。另一方面我們要應(yīng)用各種技術(shù)和相應(yīng)的軟件的開發(fā)，這樣可以建立一個醫(yī)療保險檔案管理的工作平臺。通過對檔案管理工作方法的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了對檔案檢索、統(tǒng)計以及借閱管理的自動化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。
4、要對檔案管理制度進(jìn)一步完善。我們應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進(jìn)一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質(zhì)量。
5、要積極推進(jìn)檔案管理的信息化建設(shè)。傳統(tǒng)的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發(fā)展檔案管理信息化建設(shè)，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運(yùn)用計算機(jī)軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。
四、總結(jié)
綜上所述，我們在醫(yī)療保險檔案管理中存在著一系列的問題，我們在解決這些問題時要堅持科學(xué)、合理、有序的原則，還要國家相關(guān)部門統(tǒng)籌兼顧，強(qiáng)化引導(dǎo)，建立一個交流的平臺，可以提高醫(yī)療保險檔案管理的工作效率。
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醫(yī)療保險論文7
摘要：我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展呈現(xiàn)一個新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個人承擔(dān)的相應(yīng)義務(wù)減輕，20xx年全國各個地區(qū)也逐漸適當(dāng)將醫(yī)療保險的繳費(fèi)情況加以改善，共同施行醫(yī)療保險和生育保險。在繳費(fèi)進(jìn)一步減少的同時，各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險等資金的利用率，進(jìn)而提高醫(yī)療保險機(jī)制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險方面的資金做了分類總結(jié)，找出一些醫(yī)療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應(yīng)的使我國醫(yī)療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；使用效率；研究
我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現(xiàn)階段人們對醫(yī)療保險的需求，所以，務(wù)必對醫(yī)療保險資金的利用進(jìn)行合理的監(jiān)督管理，以保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出，醫(yī)療保險基金的相關(guān)監(jiān)督管理部門必須遵循國家相關(guān)的法律法規(guī)，并找出監(jiān)督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實(shí)際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng)，適時增強(qiáng)監(jiān)督管理意識，使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫(yī)療保險資金的支出超出預(yù)期限額的風(fēng)險相應(yīng)降低。
一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)督管理方面存在的不足
�。�1）醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關(guān)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有一個目標(biāo)，那就是“以收定支，略有結(jié)余”，以它為目標(biāo)進(jìn)行管理監(jiān)督，同時，對相應(yīng)的醫(yī)院實(shí)施預(yù)算定額方式的管理體制，盡管有相當(dāng)一些醫(yī)院可以達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的發(fā)展目標(biāo)，但有些醫(yī)院比較擔(dān)心自己本院的收入不穩(wěn)定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫(yī)院看病時，將病情嚴(yán)重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當(dāng)建議病人住院觀察，在給予患者相應(yīng)的藥物時，盡可能增加自己的定額費(fèi)用，相關(guān)醫(yī)院總是運(yùn)用此類方式會導(dǎo)致醫(yī)療保險資金更多的支出，也會降低醫(yī)療保險資金的利用率。
�。�2）醫(yī)療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險的資金需要進(jìn)行一些類似于征收、繳納以及管理的.相關(guān)過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應(yīng)環(huán)節(jié)，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經(jīng)濟(jì)、金融以及醫(yī)療方面的，假設(shè)這些相關(guān)部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸?shù)妮^慢，都會使整個過程的速度降低，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理更加難，這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險資金的募集過程中，此過程較為復(fù)雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門對醫(yī)療保險資金的募集工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這就可能導(dǎo)致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應(yīng)增加。
�。�3）出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險資金的浪費(fèi)。有時服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等工作人員，會經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療保險資金浪費(fèi)，這些醫(yī)療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟(jì)收益，就會使其不管病情嚴(yán)重與否都使用高檔次的、高消費(fèi)的藥品或器材，使用價格更貴的醫(yī)療設(shè)備而不是用價格相對便宜的醫(yī)療器械，運(yùn)用這些方式來提高自身的收益，導(dǎo)致這些醫(yī)療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務(wù)人員的主要醫(yī)療方法，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導(dǎo)其工作人員對投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。
�。�4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)方面較不嚴(yán)謹(jǐn)，使得資金在運(yùn)營過程中收益很少。我國現(xiàn)階段還沒有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫(yī)療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區(qū)自己開發(fā)出來的，并不統(tǒng)一，所以，信息建設(shè)方面并不嚴(yán)謹(jǐn)，原因之一是我國的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)依舊在開發(fā)信息技術(shù)，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)延遲，更加會使醫(yī)療保險體制中的相應(yīng)數(shù)據(jù)在總結(jié)時出現(xiàn)誤差。
�。�5）缺失了財務(wù)方面監(jiān)督管理的主體，也缺失了內(nèi)部的監(jiān)督管理體制。我國的醫(yī)療保險資金的財務(wù)監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機(jī)構(gòu)、勞動審計機(jī)構(gòu)等等，這些機(jī)構(gòu)之間是有一定的監(jiān)督管理任務(wù)的，其責(zé)任并沒有很好的分開，所以在施行監(jiān)督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務(wù)管理部門發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能，但是內(nèi)部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制，就會使監(jiān)督管理的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平公正性缺失，同時也會使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因?yàn)橐患核嚼劤纱蟮湥瑖?yán)重阻礙了醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定發(fā)展。
二、針對我國醫(yī)療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監(jiān)督管理的力度。我國現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)要加大其監(jiān)督管理力度，嚴(yán)查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴(yán)格懲罰，只有這樣，才可能使醫(yī)療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫(yī)療保險資金的收入支出做到更加謹(jǐn)慎的監(jiān)督檢查，觀察其是否符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)，如有違規(guī)，要更加嚴(yán)格地懲罰。
�。�2）加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)其中的信息體系方便各個機(jī)構(gòu)之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫(yī)療保險信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實(shí)時監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況，所以，想要使醫(yī)療保險資金的利用率更高，就必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，就務(wù)必加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險制度更加完善，可以切實(shí)將違反規(guī)定消耗費(fèi)用的情況減少，切實(shí)保證投保人員的獲益。
（3）加強(qiáng)對醫(yī)療方面的服務(wù)的監(jiān)督管理。為了加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)方面的監(jiān)督管理，應(yīng)該先在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)建更加完善的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個醫(yī)療服務(wù)診室，使得醫(yī)療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。
（4）促進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的流通與溝通。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也要與財務(wù)與稅務(wù)機(jī)構(gòu)要保持適當(dāng)?shù)穆?lián)系。同時，也要加強(qiáng)與公安民政機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系。除此之外，也要與衛(wèi)生紀(jì)檢機(jī)構(gòu)聯(lián)系，加強(qiáng)與衛(wèi)計部門聯(lián)系，還要與工商部門加強(qiáng)合作交流。
（5）優(yōu)化財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保險資金的內(nèi)部與外部的財務(wù)監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務(wù)監(jiān)督管理體制，需要在內(nèi)部創(chuàng)建優(yōu)化的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，使各個機(jī)構(gòu)之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時，國家應(yīng)該創(chuàng)建相應(yīng)的法律法規(guī)，使財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)更加規(guī)范化。醫(yī)療保險基金保障著投保公民的健康，進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理，找出監(jiān)督管理過程中存在的不足，并提出相應(yīng)的解決對策，以此來保障投保人員的切實(shí)利益，使醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率適當(dāng)升高。
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醫(yī)療保險論文8
總體上看，現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度主要有以下幾個特點(diǎn)與問題。一是醫(yī)療保險制度分設(shè)。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費(fèi)醫(yī)療外，先后主要設(shè)立了三種社會醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計、分割運(yùn)行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無法在區(qū)域及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會醫(yī)療保險。二是管理體制分治。三種社會醫(yī)療保險制度的管理體制設(shè)計與實(shí)際運(yùn)行，全國大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險專管機(jī)構(gòu)即醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即農(nóng)合辦具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。各種制度封閉運(yùn)行，參�；鶖�(shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結(jié)果造成結(jié)余過度等問題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟(jì)和公共管理角度看，無疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營）保險公司的重疊，從社會角度看，無疑增加了社會成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)困難，加之社會醫(yī)療保險一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導(dǎo)致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫(yī)療保險信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實(shí)時互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫(yī)療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會醫(yī)療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問題還往往帶來信息化建設(shè)的重復(fù)投資、數(shù)據(jù)分割、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢。
改革開放以來，我國的醫(yī)療保險制度改革一直沒有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來褒貶不一，不管體制改革成效的評價如何，從根本上解決我國社會醫(yī)療保險存在的問題是保障公民健康權(quán)利的必要途徑，也是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的方向。
一是實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險的全民覆蓋。社會醫(yī)療保險的全民覆蓋一直是各項(xiàng)醫(yī)療改革的主要目的之一，我國社會醫(yī)療保險的覆蓋面雖然近年來有所擴(kuò)大，但是距離“全民醫(yī)�！币廊淮嬖诤艽蟛罹�，在城市，游離于社會醫(yī)療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險的原因很復(fù)雜，除了收入低，就業(yè)流動性大等原因之外，還有一個很重要的原因就是我國特有的城鄉(xiāng)二元化的社會保障格局由來已久，缺乏流動就業(yè)者在城市享有平等權(quán)利的制度基礎(chǔ)。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保險方面的制度缺陷，近年來，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，初步建立了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，下一步要做的就是不斷擴(kuò)大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險制度充分的覆蓋全民。
二是整合多元化社會醫(yī)療保險制度。目前，我國的社會醫(yī)療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運(yùn)行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險分隔運(yùn)行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的過程中，還出現(xiàn)了通過降低職工醫(yī)療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險獨(dú)立運(yùn)行而且水平偏低，也造成了整個社會醫(yī)療保險制度的分塊運(yùn)行現(xiàn)象。在我國，基本的社會醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒有實(shí)現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強(qiáng)制性和普遍性，不利于風(fēng)險的公平均攤原則，也極大的影響了社會醫(yī)療保險制度的運(yùn)行效率。
三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險制度改革的起點(diǎn)是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險體系，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問題。改革的最終目標(biāo)，是建立起一個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系，保障國民健康權(quán)利的公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴(kuò)大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長期以來，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應(yīng)該切合這個前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴(kuò)大居民醫(yī)療保險的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會醫(yī)療保險制度。在城市，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度相結(jié)合，形成新的職工基本醫(yī)療保險制度，并擴(kuò)大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險制度。建立起覆蓋全民的'多元化醫(yī)療保障體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我國長久以來呈現(xiàn)的二元結(jié)構(gòu)必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴(kuò)大，在較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險制度是一個重要階段。在進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會醫(yī)療保險制度，不斷縮小社會醫(yī)療保險水平的區(qū)域差異，為打造全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的老年人口，占總?cè)丝诘谋戎厥?。5%，預(yù)計到20xx年，這一數(shù)值將達(dá)到20%，并在其后相當(dāng)長時間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強(qiáng)化社會醫(yī)療保險制度的均衡化，保障醫(yī)療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實(shí)現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標(biāo)是在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，保障公民健康權(quán)利的公平享有，最終建立起一個普惠全民的全國性社會醫(yī)療保險體系。
完善社會醫(yī)療保險的運(yùn)行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強(qiáng)監(jiān)管措施入手，同時輔以必要的信息化建設(shè)，從而保障社會醫(yī)療保險體系的順利運(yùn)行。
一要增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。現(xiàn)代化的社會醫(yī)療保險制度的一個突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分?jǐn)偟某鲑Y方式，這樣的模式保障了社會醫(yī)療保險基金的可靠來源，也使得政府的財政負(fù)擔(dān)得以減輕，權(quán)責(zé)更加明確，在我國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療保障水平較低，財政仍然是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入，一個就是要實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多樣化。
二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財政分配職能在醫(yī)療領(lǐng)域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問題一直較為嚴(yán)重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強(qiáng)醫(yī)療資源的科學(xué)規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。
三要加強(qiáng)社會保險基金運(yùn)營與管理。對于社會保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機(jī)制，有關(guān)社會保險基金的籌資、支付與投資運(yùn)營的監(jiān)督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒有出臺，給部分地區(qū)擠占、挪用社會保險基金帶來了便利，鑒于此，應(yīng)鼓勵建立社會保險基金多個部門相互監(jiān)督的機(jī)制，通過不同部門之間的相互制衡，增加社會保險基金的安全性。同時，國家應(yīng)盡快起草有關(guān)社會保險基金監(jiān)督管理的法律，為社會保險基金的運(yùn)營與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對社會保險基金的籌集、管理、運(yùn)營與給付做出硬性規(guī)定，通過國家力量強(qiáng)制實(shí)施，使社會保險基金的運(yùn)營與管理有法可依。
四要推動社會醫(yī)療保險信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會醫(yī)療保險發(fā)展的必要趨勢，醫(yī)療保險行業(yè)的信息化建設(shè)也成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國的社會醫(yī)療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達(dá)國家相比，信息化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠�；谖覈膶�(shí)際情況，社會醫(yī)療保險的信息化建設(shè)和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運(yùn)行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應(yīng)有的主導(dǎo)作用。
五要完善社會保險立法。無論是社會保險覆蓋率的提高，還是社會保險基金的投資管理的完善都離不開相應(yīng)的法律制度。建國以來，雖然我國出臺了諸如《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》、《社會保險費(fèi)征集暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國家強(qiáng)制力保證實(shí)施，因此各地實(shí)施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專門的社會保險法和各個單項(xiàng)法律的呼聲越來越高。我國應(yīng)盡快建立起社會保險專門的法律制度，加快社會保險法制化進(jìn)程，規(guī)范社會保險實(shí)行過程政府、企業(yè)、個人的權(quán)利與義務(wù)，為社會保險制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，確保社會保險制度的公平性，通過嚴(yán)格的立法與執(zhí)法，保證社會保障基金的合理運(yùn)營，專款專用；協(xié)調(diào)處理社會保險相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國社會保險制度的運(yùn)行機(jī)制。
醫(yī)療保險論文9
摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)保基金風(fēng)險防控工作，規(guī)避醫(yī)�；鸬碾[藏的風(fēng)險，確保醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)保基金管理風(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫(yī)�；痫L(fēng)險防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風(fēng)險防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床箐N的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足
�。ㄒ唬┽t(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂
近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙�，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)�；馃o形的流失。部分醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問題。
�。ǘ┻^度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險普遍存在
在實(shí)際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時間和住院時間，其實(shí)根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)，或者延長住院時間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險費(fèi)用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)�；鹬Ц讹L(fēng)險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的問題醫(yī)�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險管理機(jī)制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控策略和建議
（一）降低醫(yī)�；痫L(fēng)險
提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)�；痫L(fēng)險，提高醫(yī)�；鹗褂眯省ｋS著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)�；痫L(fēng)險防控的運(yùn)用將會大大降低醫(yī)�；鸬膯栴}與矛盾，確醫(yī)�；鸬氖褂冒踩�，將會大大提高醫(yī)�；鸬挠行�，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。
（二）優(yōu)化保險基金管理制度
加強(qiáng)對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應(yīng)該優(yōu)化保險基金管理制度，加強(qiáng)對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
（三）健全醫(yī)療保險統(tǒng)籌機(jī)制
建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的`醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費(fèi)為主，個人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來說，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權(quán)利。
三、結(jié)語
針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)�；鸬娘L(fēng)險，以此促進(jìn)醫(yī)�；鸬挠行�，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對保險基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
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醫(yī)療保險論文10
一、當(dāng)下中國基本醫(yī)療保險體系中存在的問題
1。醫(yī)療待遇與籌資狀況并不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致重復(fù)參保和逆向選擇問題的出現(xiàn)
目前在新農(nóng)村和城市內(nèi)推行的保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和保險待遇出現(xiàn)不一致的狀況，在城市內(nèi)工作的農(nóng)民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導(dǎo)，出現(xiàn)重復(fù)參�；蛘呤沁x擇保費(fèi)低的參保。
2。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用變化較快，導(dǎo)致醫(yī)療保險作用不能有效發(fā)揮
隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，省級醫(yī)院乃至一些縣級醫(yī)院的門診費(fèi)用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫(yī)的過程中面臨著巨額的門診費(fèi)用，這對于普通居民來說無疑是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)，但是現(xiàn)階段的醫(yī)療保險只是針對大病保障，對于門診費(fèi)用的報銷不到三分之一，導(dǎo)致醫(yī)療保險的效用不能真正地得到發(fā)揮。
3。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支出較快，保持醫(yī)�；鹌椒�(wěn)運(yùn)行難度大 隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，縣級以上醫(yī)院的住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費(fèi)帶來的道德風(fēng)險也無疑使得住院費(fèi)用呈現(xiàn)增長的趨勢農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展本身就存在著一定的難度，加上每年農(nóng)村醫(yī)療保障基金的結(jié)余率都較低，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的順利實(shí)施帶來了一定的消極影響。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的實(shí)證分析
1。實(shí)證分析的樣本分別本次研究過程選用“門診+住院補(bǔ)償”這類大病醫(yī)療模式作為研究的干預(yù)組，將“個人賬戶+住院補(bǔ)償”作為研究的對照組，評價大病醫(yī)療的社會醫(yī)療保險政策的實(shí)施效果。運(yùn)用的基本研究原理，此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進(jìn)行了統(tǒng)計，樣本分析的結(jié)果是干預(yù)組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無顯著差異，干預(yù)組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預(yù)組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質(zhì)指數(shù)、自評健康、疾病嚴(yán)重程度、現(xiàn)階段是否患有疾病等）進(jìn)行了調(diào)查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預(yù)組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預(yù)組高于對照組5%。對于樣本個人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查，其中三者指標(biāo)對照組都高于干預(yù)組1%的水平。
2門診補(bǔ)償模式對醫(yī)療服務(wù)利用的影響
對這一效果進(jìn)行評價研究的時候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫(yī)療率以及未就診率。
有數(shù)據(jù)調(diào)查可知，干預(yù)組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫(yī)療組干預(yù)組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。
在回歸分析得出的結(jié)論如下：第一，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準(zhǔn)備救急藥物。第三，當(dāng)門診統(tǒng)籌措施實(shí)施之后，兩周自我醫(yī)療率明顯上升了3。921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫(yī)療率降低20%。
三、完善社會醫(yī)療保險政策幾點(diǎn)建議
1。統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度
中國現(xiàn)有的`醫(yī)療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現(xiàn)在基金籌資、醫(yī)療保險待遇以及醫(yī)保經(jīng)辦管理這幾個方面，因此在完善醫(yī)療保障體系的時候應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療體系的標(biāo)準(zhǔn)和待遇，醫(yī)療救助措施也應(yīng)當(dāng)做到城鄉(xiāng)一體化，由一個統(tǒng)一的部門組織相關(guān)工作的開展，使其能夠在一個相同的標(biāo)準(zhǔn)下服務(wù)大眾，尤其要做到城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資體系相互適應(yīng)，共同改進(jìn)。
2。完善門診統(tǒng)籌制度，協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
門診保障制度在我國醫(yī)療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置有消極的影響，因此應(yīng)當(dāng)積極推行門診統(tǒng)籌制度，為城鄉(xiāng)居民提供更多的住院福利。及時保障門診統(tǒng)籌制度對于改善“看病難”現(xiàn)象非常有益，不僅如此，門診統(tǒng)籌制度有助于緩解醫(yī)患之間的關(guān)系。擴(kuò)大門診小病的覆蓋范圍，與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成合作關(guān)系，提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，將其納入到醫(yī)療保障體系之中，使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠就診一些小病癥，緩解大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)的同時，還能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有助于完善社會的醫(yī)療水平。
3。加快創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化供方支付方式，促進(jìn)醫(yī)保資金的使用效率
隨著醫(yī)療保障水平的大幅度提高，居民對于醫(yī)療服務(wù)的要求愈發(fā)提升，醫(yī)療保障的供方應(yīng)當(dāng)及時優(yōu)化服務(wù)方式，提供更具針對性的創(chuàng)新產(chǎn)品，強(qiáng)化對于醫(yī)保資金的使用和管理，減少醫(yī)保資金莫名浪費(fèi)的狀況，改善醫(yī)保資金的流動性，在醫(yī)保經(jīng)辦部門實(shí)施門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制度相結(jié)合的支付方式，使得醫(yī)保資金得到更高效率的使用。
四、總結(jié)
本次研究過程中首先對我國已有的醫(yī)療保障體系中的不足進(jìn)行了闡述，在問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行樣本分析的研究，探索了社會醫(yī)療保險政策中的門診統(tǒng)籌政策對醫(yī)療服務(wù)影響的評級效果，并對研究的結(jié)論進(jìn)行了總結(jié)分析，在樣本調(diào)查和回歸分析的基礎(chǔ)上對現(xiàn)有的醫(yī)療水平有了更深入的研究，并對現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障政策的實(shí)施和醫(yī)療服務(wù)的效果提出了幾點(diǎn)建議，期望我國的醫(yī)療水平能夠在完善的社會醫(yī)療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉(xiāng)居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質(zhì)量和保障人民的身體健康。
醫(yī)療保險論文11
一、社會醫(yī)療保險概述
社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的`醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實(shí)現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強(qiáng)化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強(qiáng)化其在維護(hù)社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實(shí)現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。
醫(yī)療保險論文12
1、農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀。
農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工也同樣像城鎮(zhèn)人一樣面臨著工人失業(yè)、養(yǎng)老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風(fēng)險，所以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會的醫(yī)療保障方式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工，保障方式與風(fēng)險的不匹配不僅僅給農(nóng)村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農(nóng)民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發(fā)展目標(biāo)之一，所以在農(nóng)民工外出打工所面臨的風(fēng)險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現(xiàn)在進(jìn)城的務(wù)工人員大多數(shù)是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數(shù)的流動就業(yè)人員處于非正規(guī)的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴(yán)重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的盱眙縣，農(nóng)民工參保意識不強(qiáng)，參保數(shù)量不足。據(jù)不完全統(tǒng)計，盱眙進(jìn)城的流動務(wù)工人員的醫(yī)療保險覆蓋率只有23.4%，對進(jìn)城農(nóng)民工設(shè)計一套完整的醫(yī)療保障制度并采取相應(yīng)措施，提高農(nóng)民工醫(yī)療參保率就顯得極其重要而且十分必要。
2、當(dāng)代農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題
2.1當(dāng)前醫(yī)療保險存在盲點(diǎn)。
從目前的形勢情況來分析來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保障是城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的盲點(diǎn)，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)的農(nóng)民，但是由于我國實(shí)施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農(nóng)民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務(wù)工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟(jì)建設(shè)做出了突出的貢獻(xiàn)，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農(nóng)民工都在城市的醫(yī)療保險政策之外農(nóng)民工在患病時沒有享受相應(yīng)待遇的權(quán)利。
2.2醫(yī)療保險對部分農(nóng)民工的意義不大。
在現(xiàn)在的中國，農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設(shè)想。從新型合作醫(yī)療推行至今，全國參加人數(shù)已經(jīng)達(dá)到里8億多人，覆蓋了全國農(nóng)村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)壓力作用，但是對于患大病的農(nóng)民來說，目前的醫(yī)療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負(fù)擔(dān)仍然很重。這就體現(xiàn)了醫(yī)療保險任然存在這弊端，所以各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極努力的`設(shè)計出合乎合理的適合農(nóng)民工的醫(yī)療保險措施。
3、農(nóng)民工醫(yī)療保險的相關(guān)建議
3.1健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系。
想要農(nóng)民工的醫(yī)療保問題得到解決，首先必須健全與農(nóng)民工醫(yī)療保險相關(guān)的配套機(jī)構(gòu)，所以就需要衛(wèi)生部門、用人單位、勞動保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個部門建立多方協(xié)作機(jī)制。在這個整體機(jī)制中，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據(jù)自身優(yōu)勢來發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補(bǔ)的態(tài)勢，進(jìn)而能快速有效的解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。在各個部門協(xié)調(diào)合作同時，還要健全農(nóng)民工醫(yī)療保險法。
3.2為農(nóng)民工樹立法律意識。
法律是維護(hù)自身利益的有效手段，從法律上明確規(guī)定醫(yī)療保險是農(nóng)民工的合法權(quán)益。用法律的形式來強(qiáng)制用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費(fèi)用的義務(wù)，從法律上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療資金的管理和運(yùn)營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現(xiàn)象。除了這些，還要加強(qiáng)農(nóng)民工自身的醫(yī)療保險意識，現(xiàn)在的許多農(nóng)民工對醫(yī)療保險的意識比較薄弱，對其認(rèn)識有限，他們僅限于眼前，認(rèn)為當(dāng)前身體健康就不愿意繳納醫(yī)療費(fèi)用。拒絕參加農(nóng)民工醫(yī)療保險活動，所以，國家應(yīng)該大力發(fā)展傳播參加醫(yī)療保險的好處和必要性，增強(qiáng)農(nóng)民工的法制觀念和權(quán)力觀，對他們做好醫(yī)療保險的相關(guān)法常識和普及工作。
3.3相關(guān)部門加強(qiáng)在此方面的宣傳力度。
加強(qiáng)相關(guān)部門對農(nóng)民工醫(yī)療保險的監(jiān)督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監(jiān)督機(jī)制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農(nóng)民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進(jìn)行報銷，并且及時的向當(dāng)?shù)厝罕姽竟芾碛涗�，保證公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)、各類民間組織以及大眾媒體也應(yīng)該在監(jiān)督工作上有所作為，應(yīng)該做到形成一起監(jiān)督、自我監(jiān)督、社會監(jiān)督、公開監(jiān)督和政府監(jiān)督的內(nèi)外合作監(jiān)督體系。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)組織在此方面的作用，不斷的對政策進(jìn)行完善，確保整個機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。積極的宣傳做好農(nóng)民工醫(yī)療保險的各項(xiàng)工作，各部門要積極的配合此項(xiàng)工作的開展。
4.結(jié)束語
隨著社會的不斷發(fā)展，作為建設(shè)新型社會主義的主力軍，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工隊伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問題就越來越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門，特別是我們?nèi)松绮块T的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業(yè)、員工、社會力量的支持、配合與協(xié)調(diào)，就能做好農(nóng)民工醫(yī)保的擴(kuò)面增量工作，維護(hù)好農(nóng)民工切身利益，為盱眙地方社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
醫(yī)療保險論文13
摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時，對醫(yī)療保險基金審計工作也越來越重視。醫(yī)療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題進(jìn)行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金；審計；問題
一、引言
醫(yī)療保險基金是百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫(yī)療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們?nèi)罕姏]有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴(yán)重影響到了我國現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對醫(yī)療保險基金，審計部門就必須加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理，做好醫(yī)療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險的'健康發(fā)展。
二、醫(yī)療保險基金審計的重要性
醫(yī)療保險基金是針對職工基本醫(yī)療保險的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫(yī)療保險基金后，可以享有醫(yī)療保險服務(wù)，醫(yī)療保險基金是人們的救命錢。如果醫(yī)療保險基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會的健康發(fā)展。醫(yī)療保險基金審計工作是審計部門一項(xiàng)重要的工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而更好地推動我國社會的和諧發(fā)展。
三、醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題
(一)審計方法的改進(jìn)
在醫(yī)療保險發(fā)展的同時，對醫(yī)療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計方法，勢必就會影響到醫(yī)療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強(qiáng)化醫(yī)療保險基金審計與財政預(yù)算相結(jié)合，要安排專業(yè)的工作人員對醫(yī)療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫(yī)療保險基金情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行審計；其次，要加強(qiáng)審計調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強(qiáng)的社保審計項(xiàng)目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險積極審計工作中，要擴(kuò)大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫(yī)療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點(diǎn)，對審計內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的調(diào)查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
(二)醫(yī)療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計監(jiān)督
人們在繳納醫(yī)療保險的時候都是按照一定的程序來執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級政策，在執(zhí)行的過程中騙取財政補(bǔ)助資金。另外，許多參保人對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，醫(yī)療保險基金很容易被違規(guī)套取。針對此類問題，審計部門就必須加強(qiáng)審計監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專人監(jiān)督醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險費(fèi)，怎樣繳納醫(yī)療保險費(fèi)。另外，對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督檢查，對各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫(yī)療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與審計部門是兩個不同的單位，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責(zé)就是對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險基金征收、管理、使用的過程中會產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個財務(wù)信息系統(tǒng)或財務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過程中可能會出現(xiàn)一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機(jī)技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過程中實(shí)現(xiàn)平價轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結(jié)束語
在當(dāng)前社會里，醫(yī)療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險基金的安全，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險基金審計工作中，審計部門要轉(zhuǎn)變審計方法，要對醫(yī)療保險基金進(jìn)行全面的審計監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
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醫(yī)療保險論文14
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權(quán)人的賠償責(zé)任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實(shí)踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運(yùn)用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險賠償責(zé)任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設(shè)計，醫(yī)療保險規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣的，應(yīng)在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計，在保險責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的.，符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金�！�
二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計，根據(jù)保險法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠郑谌咛右�、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設(shè)計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)�，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實(shí)務(wù)規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時，及時告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。
二是規(guī)范承保核保行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對“保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險責(zé)任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，以及在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為，保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關(guān)系、醫(yī)療保險與責(zé)任保險之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險的代位追償權(quán)。
醫(yī)療保險論文15
摘要：經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)社會保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，重點(diǎn)研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在我國城鎮(zhèn)社會保障體系中的作用，提出了三個建議。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處
(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀
建國以來，我國在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會保障體系上花費(fèi)了大量的人力物力和財力。經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面，國民所負(fù)擔(dān)的壓力依然很大。例如，在全國衛(wèi)生總費(fèi)用的測算數(shù)據(jù)中，全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比只有5%左右，而個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也一直居高不下
。
國民的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)之重顯而易見。由于我國政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例是可行的。
(二)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的缺陷
1.在醫(yī)療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫(yī)療保險制度設(shè)計的基本原則。其一，醫(yī)療保險所依據(jù)的基本原則是社會共濟(jì)，個人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險的互濟(jì)功能。其二，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫(yī)療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設(shè)計中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個人自己來解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。
2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設(shè)計會導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的'醫(yī)療風(fēng)險難以化解，從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。
3.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度設(shè)計及相關(guān)配套措施沒有解決對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時繳費(fèi)就無法享受相關(guān)保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。
4.現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。
二、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題
(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀
宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負(fù)盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險能力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)醫(yī)療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補(bǔ)充醫(yī)療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”可見，基本醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險留下了發(fā)展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越大。據(jù)調(diào)查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產(chǎn)品之一。據(jù)20xx年保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，20xx年全國的總保費(fèi)收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費(fèi)收入為376.90億元，占總保費(fèi)收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費(fèi)收入的統(tǒng)計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業(yè)醫(yī)療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險的市場發(fā)展?jié)摿χ�、需求之�?。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)利強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心。
2.醫(yī)療費(fèi)用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營效益的利益驅(qū)動和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了疾病患者和保險公司的負(fù)擔(dān)。二是保險公司對醫(yī)療費(fèi)用無法進(jìn)行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險在所難免。三是投保人的風(fēng)險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴(kuò)大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險公司已不堪重負(fù)。[4]
3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。
三、完善商業(yè)醫(yī)療保險的對策及建議
(一)基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合
建立基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進(jìn)行對于醫(yī)療保險充分發(fā)揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。
近幾年來，我國城鎮(zhèn)社會保障體系中醫(yī)療保險的情況呈現(xiàn)出一個良好的發(fā)展趨勢。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施與進(jìn)行，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系得到了較好的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面逐年擴(kuò)大，參保人數(shù)逐年增加，每年年底全國基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余呈逐年上升的趨勢。20xx年的參保人數(shù)較之20xx年的參保人數(shù)增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發(fā)展提供了堅實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)開發(fā)低保費(fèi)高保障的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品
為彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險不負(fù)擔(dān)支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，一些城市醫(yī)保部門委托保險公司建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金，由保險公司承擔(dān)支付限額以上的費(fèi)用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費(fèi)，就可保大約3萬元限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種是有經(jīng)驗(yàn)可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫(yī)療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復(fù)投保一般商業(yè)醫(yī)療保險而帶來經(jīng)濟(jì)上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補(bǔ)了社會醫(yī)療保險不負(fù)擔(dān)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用空擋，使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費(fèi)用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充
社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、缺一不可。
我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔(dān)個人大部分的醫(yī)療費(fèi)用。目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773.7億元，每個家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718.3元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。
對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)醫(yī)療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當(dāng)前建立基本醫(yī)療保險制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求，促進(jìn)醫(yī)療保險市場和商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險市場，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的方向應(yīng)是：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費(fèi)用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。
目前我國商業(yè)醫(yī)療保險蘊(yùn)涵著巨大的商機(jī)，我國保險業(yè)如果適時加強(qiáng)醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動作用，并最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫(yī)療保障體系。
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