醫(yī)療保險(xiǎn)論文15篇
無(wú)論在學(xué)習(xí)或是工作中，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對(duì)論文很是熟悉吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)和附錄等部分組成。那要怎么寫好論文呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，歡迎大家分享。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文1
1罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國(guó)罕見病計(jì)劃的制定。根據(jù)建議，每個(gè)成員國(guó)都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實(shí)施罕見病計(jì)劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國(guó)孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報(bào)銷工作仍然由各成員國(guó)自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報(bào)銷系統(tǒng)。對(duì)比利時(shí)、法國(guó)、意大利和荷蘭４個(gè)典型國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價(jià)主要以價(jià)格管制為主；報(bào)銷體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要基于預(yù)算決定是否報(bào)銷，部分國(guó)家同時(shí)考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報(bào)銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國(guó)家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由�？漆t(yī)生掌握，通過(guò)醫(yī)院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
澳大利亞境內(nèi)采取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，全體居民均享受全民健康保險(xiǎn)，部分居民同時(shí)購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)。其全民健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)項(xiàng)目，藥品收益計(jì)劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目上的責(zé)任合同和專項(xiàng)補(bǔ)助基金，并且在其國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計(jì)劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計(jì)劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過(guò)實(shí)施該計(jì)劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對(duì)處方藥物進(jìn)行高達(dá)８０％的費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)于藥品受益計(jì)劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合制定的`標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項(xiàng)目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現(xiàn)對(duì)處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊椋福埃�。�?duì)于老年人群、低收入人群等符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計(jì)劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計(jì)劃主要針對(duì)高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過(guò)的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計(jì)劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
加拿大的衛(wèi)生保健計(jì)劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項(xiàng)目，保障對(duì)象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國(guó)會(huì)議員、聯(lián)邦法官、部隊(duì)成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過(guò)這些部門的退休人員等。該計(jì)劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對(duì)于沒(méi)有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計(jì)劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險(xiǎn)計(jì)劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報(bào)銷條件的藥品可報(bào)銷８０％的費(fèi)用，超過(guò)現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。
2我國(guó)罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
目前我國(guó)罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無(wú)藥可醫(yī)或者無(wú)法承擔(dān)藥物費(fèi)用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對(duì)性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國(guó)家罕用藥相關(guān)政策來(lái)看，我國(guó)缺乏對(duì)罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場(chǎng)專有、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國(guó)上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵(lì)罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國(guó)家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來(lái)看，我國(guó)具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險(xiǎn)的能力，但是由于我國(guó)一直沒(méi)有專門的管理機(jī)構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無(wú)法對(duì)罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險(xiǎn)體系中要維護(hù)罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國(guó)國(guó)情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動(dòng)罕用藥研發(fā)，加強(qiáng)專利保護(hù)，驅(qū)動(dòng)合理的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，降低罕用藥價(jià)格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國(guó)家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長(zhǎng)久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文2
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制
第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國(guó)現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷,保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對(duì)相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,投保人對(duì)于自身的疾病預(yù)防和保健投入會(huì)大大減少,比如:投保人可能會(huì)忽視健康保健,或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì)選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí),比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險(xiǎn)公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2,限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故,其累計(jì)的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí),可以抑制其對(duì)高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的.需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會(huì)產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度需求
醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中,存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險(xiǎn)公司的賠付,會(huì)產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,就會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)付出許多不必要的支出,加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展
很多投保人購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后,不管是大病還是小病都會(huì)選擇到醫(yī)院來(lái)就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)增加,提高了保險(xiǎn)人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是,投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過(guò)度增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范:舉措與路向
(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中存在信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人可以通過(guò)增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長(zhǎng),從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言,保險(xiǎn)人可以通過(guò)在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設(shè)置過(guò)高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn),卻降低了保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險(xiǎn)人減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國(guó)2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會(huì)嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過(guò)度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對(duì)控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測(cè)疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)通過(guò)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。
(二)加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及評(píng)估,保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí),對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保,同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍,排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來(lái)的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險(xiǎn)公司通過(guò)嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評(píng)估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),明確量化指標(biāo),設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率,以加強(qiáng)對(duì)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識(shí)別。
(三)加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以通過(guò)嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請(qǐng)資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請(qǐng)資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請(qǐng)資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對(duì)于可能出現(xiàn)的各種無(wú)法提供完整及合格申請(qǐng)資料的情況,由保險(xiǎn)人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無(wú)法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價(jià)格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對(duì)費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用,對(duì)于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險(xiǎn)人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。
(四)建立誠(chéng)信制度,加強(qiáng)誠(chéng)信治理
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠(chéng)信原則在保險(xiǎn)的四大誠(chéng)信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠(chéng)信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對(duì)其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評(píng)級(jí)制度;并且我國(guó)應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫(kù)”,對(duì)不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文3
摘要：本文介紹了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎還沒(méi)有，美國(guó)的做法對(duì)我國(guó)開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)具有借鑒意義。
關(guān)鍵詞：美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn);特征;啟示
常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)完全不同。
一、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式
二、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征
(一)保障計(jì)劃遵循“不歧視”原則
(二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)下被保險(xiǎn)人擁有自主選擇權(quán)
1.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中是應(yīng)用年度自負(fù)額。這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可預(yù)知和預(yù)算的保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人通�？梢缘玫礁玫姆⻊�(wù)，無(wú)論保險(xiǎn)責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)。盡管絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)要求每一個(gè)日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險(xiǎn)尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中可能只要求每?jī)傻饺晖瓿勺载?fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對(duì)個(gè)人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額
共保比例是指對(duì)超過(guò)自負(fù)額的醫(yī)療費(fèi)用部分，采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進(jìn)行給付。絕大多數(shù)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)只給付保障費(fèi)用的一部分，剩余一定的比例由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付，即共保比例。在美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中最常用的給付比例是80%，個(gè)人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費(fèi)用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。一些保險(xiǎn)計(jì)劃以現(xiàn)金的形式表示一個(gè)最大數(shù)額限制，這個(gè)數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達(dá)到規(guī)定數(shù)值時(shí)，保險(xiǎn)人將會(huì)100%地給付在保險(xiǎn)年度剩余時(shí)間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。
(四)最高受益限額不斷提高，強(qiáng)化了對(duì)被保險(xiǎn)人的保障
美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個(gè)5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費(fèi)用及先進(jìn)醫(yī)療程序的增加，團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)最高受益限額也在不斷提高。目前一個(gè)1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計(jì)劃中甚至沒(méi)有最高受益限額的規(guī)定。
(五)保險(xiǎn)責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費(fèi)用”
絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不會(huì)用列明清單方式來(lái)給出其保障的范圍，都會(huì)對(duì)“合理及慣例的費(fèi)用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費(fèi)用”給付由保險(xiǎn)公司按照確定區(qū)域事先給出的費(fèi)用數(shù)額來(lái)決定，所以保險(xiǎn)給付可能在一個(gè)國(guó)家的.兩個(gè)不同區(qū)域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任和限制規(guī)定
三、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方式
(一)綜合保險(xiǎn)計(jì)劃下的給付方式
在團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，在特定保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病所導(dǎo)致的費(fèi)用支出一般首先由個(gè)人支付自負(fù)額，然后由保險(xiǎn)人按照規(guī)定比例給付剩余費(fèi)用，但不超過(guò)保單中規(guī)定的被保險(xiǎn)人最高受益限額。
(二)補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上增加提供重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，這時(shí)的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)就是作為一個(gè)補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫(yī)療費(fèi)用提供更大的保障范圍。[8]因?yàn)楸ＹM(fèi)原因很難協(xié)調(diào)兩個(gè)保險(xiǎn)人，所以絕大多數(shù)都是由一家保險(xiǎn)公司同時(shí)提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。在此補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃下，被保險(xiǎn)人首先獲得基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)下的比例給付，然后自己支付一個(gè)自負(fù)額，最后被保險(xiǎn)人再獲得補(bǔ)充重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的給付。
四、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示
我國(guó)到目前為止，還沒(méi)有完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司推出的多為個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)，年繳保費(fèi)高，適用群體狹窄，無(wú)法給廣大職工提供保障;而全國(guó)一些地區(qū)零散出臺(tái)的地方性團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，又多由勞動(dòng)和社保機(jī)構(gòu)在運(yùn)作，發(fā)展緩慢。美國(guó)的做法對(duì)我國(guó)開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)具有借鑒意義。
(一)政府應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的政策支持
1.在鼓勵(lì)購(gòu)買方面。團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險(xiǎn)種的“高額補(bǔ)充醫(yī)療”特征，決定不可能長(zhǎng)久使用部分地區(qū)出臺(tái)的“強(qiáng)制”購(gòu)買規(guī)定來(lái)強(qiáng)迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購(gòu)買這一保險(xiǎn)的積極性，政府必須通過(guò)一定的經(jīng)濟(jì)政策來(lái)刺激，正如美國(guó)刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險(xiǎn)安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計(jì)劃。我國(guó)政府可以學(xué)習(xí)美國(guó)的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，實(shí)行保費(fèi)可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵(lì)承保方面。目前由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的效益不理想，各家保險(xiǎn)公司對(duì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)種。鑒于團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的“高給付”特征，政府要在保險(xiǎn)公司承保方面給以政策支持，比如可以對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，鼓勵(lì)他們積極承保。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的經(jīng)營(yíng)支持
醫(yī)療體制的改革使人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險(xiǎn)給人們帶來(lái)的“風(fēng)險(xiǎn)壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)的購(gòu)買力，還需保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開發(fā)上多動(dòng)腦筋�，F(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)中，個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)推廣的主要困難就在于保費(fèi)太高，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)避免團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)這一問(wèn)題。從美國(guó)的做法可以看出，保險(xiǎn)公司對(duì)自負(fù)額不斷創(chuàng)新設(shè)計(jì)，由事故自負(fù)額演變到年度自負(fù)額，由年度自負(fù)額演變到多年期自負(fù)額，通過(guò)不斷拉長(zhǎng)允許自負(fù)額分?jǐn)偟钠陂g，使得被保險(xiǎn)人能夠承受起一個(gè)較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，而較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的卻是較低保費(fèi)。
另一方面學(xué)習(xí)美國(guó)對(duì)“合理及慣例的費(fèi)用”不同區(qū)域不同給付標(biāo)準(zhǔn)的做法，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)國(guó)內(nèi)各地不同的醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障水平，設(shè)定團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化給付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)費(fèi)率，改變以往醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一條款、統(tǒng)一費(fèi)率的呆板做法。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的管理支持
長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療險(xiǎn)“高賠付率”的一個(gè)重要原因就是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，保險(xiǎn)公司是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，由于醫(yī)療費(fèi)用絕大部分由保險(xiǎn)公司支付，患者缺乏對(duì)費(fèi)用控制的積極性，加之醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起主導(dǎo)作用。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的獨(dú)特地位，保險(xiǎn)公司在開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的管理支持。盡快尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)合體，從而增強(qiáng)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制權(quán)。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司可以學(xué)習(xí)美國(guó)先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如美國(guó)的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險(xiǎn)人提供周到服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的有效監(jiān)控。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文4
1研究方法
本文對(duì)農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來(lái)看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動(dòng)（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來(lái)看，他們?cè)诔鞘兄袕氖轮羁�、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會(huì)保障制度對(duì)他們的保障力度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民的水平；從社會(huì)地位來(lái)看，盡管他們長(zhǎng)期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國(guó)的農(nóng)民工包括以下兩個(gè)部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力。
2我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
由于我國(guó)實(shí)行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長(zhǎng)期以來(lái)，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無(wú)法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險(xiǎn)的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件使得他們更需要醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無(wú)助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保障體系之外。配套我國(guó)實(shí)行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障體系是主要是我們所講的“五險(xiǎn)一金”，即養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和住房公積金，此體系保障項(xiàng)目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會(huì)保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同差別很大。相對(duì)于城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系，農(nóng)村的社會(huì)保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會(huì)保障制度更是處于一個(gè)尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會(huì)保障會(huì)增加成本，雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)對(duì)建立農(nóng)民工社會(huì)保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會(huì)保障，但這些措施沒(méi)有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動(dòng)性強(qiáng)、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶難以接續(xù)等特點(diǎn)，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個(gè)新的適合農(nóng)民工實(shí)際的社會(huì)保障制度。
2.2我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識(shí)差
廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的'農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過(guò)半數(shù)都是初中文化。這就說(shuō)明我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力受教育的程度普遍很低。而從全國(guó)情況來(lái)看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對(duì)而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對(duì)于法律知識(shí)等的了解較少，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會(huì)保險(xiǎn)，出現(xiàn)工傷時(shí)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權(quán)，保障自身利益。
2.2.2農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全
在當(dāng)前我國(guó)法制化不斷完善的情況下，社會(huì)保障制度是解決民生問(wèn)題的重要保障，但是目前，我國(guó)的社會(huì)保障制度仍不完善。國(guó)家出臺(tái)了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會(huì)保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會(huì)保障的立法也都是行政立法，主要是國(guó)務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺(tái)后，由于監(jiān)督機(jī)制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強(qiáng)有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險(xiǎn)金，農(nóng)民工也不能通過(guò)司法途徑進(jìn)行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對(duì)于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能得到很好的實(shí)施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認(rèn)識(shí)不到位
①宣傳力度不夠，盡管國(guó)家和地方政府出臺(tái)了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在行動(dòng)上存在消極對(duì)待的心理。②地方政府的片面認(rèn)識(shí)。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認(rèn)為為農(nóng)民工參保，會(huì)加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至默許一些私營(yíng)企業(yè)瞞報(bào)、漏報(bào)參保名額。正是因?yàn)榈胤秸倪@些片面認(rèn)識(shí)，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的推行更加困難。政府不僅沒(méi)有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護(hù)企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會(huì)責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實(shí)關(guān)心農(nóng)民工的看病難問(wèn)題，以繳費(fèi)高、企業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重為由而沒(méi)有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，并以此來(lái)最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。
2.2.4農(nóng)民工流動(dòng)性大，各地醫(yī)療保險(xiǎn)異地銜接困難重重
農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們?cè)谝粋�(gè)地方只停留半年或者一年就會(huì)離開，流動(dòng)性非常大。但是我國(guó)現(xiàn)在所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一般是市級(jí)統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)銜接時(shí)就出現(xiàn)了許多困難。并且每個(gè)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平等的不同，報(bào)銷比例等方面都會(huì)有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動(dòng)時(shí)，就只能將個(gè)人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問(wèn)題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會(huì)利用農(nóng)民工流動(dòng)性大這一點(diǎn)做文章，會(huì)提出工作滿一年才為其購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)等條件。使雇主在無(wú)形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作難度。在年底會(huì)出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會(huì)參保，這樣就會(huì)造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作量。
3加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的建議
3.1加強(qiáng)法律知識(shí)的宣傳和援助
針對(duì)我國(guó)農(nóng)民工法律意識(shí)淡薄的情況，政府可采取以下途徑來(lái)解決：①要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的法律知識(shí)宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識(shí)的宣傳，針對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行法律知識(shí)普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識(shí)。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動(dòng)合同、如何購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)及簽訂勞動(dòng)合同、購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)他們的益處，使農(nóng)民工法律意識(shí)加強(qiáng)；②切實(shí)做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費(fèi)的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費(fèi)為農(nóng)民工打官司，維護(hù)他們的權(quán)益；③加強(qiáng)立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對(duì)我國(guó)嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會(huì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)處于一個(gè)兩難的境地。而這些問(wèn)題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動(dòng)合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)法》等勞動(dòng)法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強(qiáng)農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣畱?yīng)責(zé)成用工單位建立工會(huì)、共青團(tuán)等群團(tuán)組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會(huì)地位的同時(shí)，也能夠使農(nóng)民工擁有一個(gè)交流的平臺(tái)，在農(nóng)民工進(jìn)行維權(quán)時(shí)能夠提供幫助。
3.2改革社會(huì)保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度
①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險(xiǎn)制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點(diǎn)，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因?yàn)榇蟛∽≡旱母怕瘦^小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險(xiǎn)制度；②要建立針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機(jī)制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會(huì)導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)當(dāng)建立針對(duì)農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用部分社會(huì)統(tǒng)籌的保障機(jī)制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點(diǎn)將其分別納入不同的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中主要分為針對(duì)城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和針對(duì)農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。對(duì)于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度也是不同的。如對(duì)于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長(zhǎng)時(shí)間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。而對(duì)于無(wú)穩(wěn)定職業(yè)且流動(dòng)性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計(jì)出一個(gè)針對(duì)此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費(fèi)率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)金額。而對(duì)于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。四是實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動(dòng)。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)大多是市級(jí)統(tǒng)籌，這使得勞動(dòng)力在不同地區(qū)就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時(shí)不敢選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，沒(méi)有解決農(nóng)民工看病難的問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動(dòng)性大所帶來(lái)的就醫(yī)困難和報(bào)銷困難。另一方面，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按等級(jí)制定報(bào)銷比例，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，對(duì)于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文5
[摘要]文章以青島市為研究對(duì)象進(jìn)行實(shí)證分析，對(duì)青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。首先論述了整合實(shí)施的必要性和可能性、整合的過(guò)程及影響，并選取指標(biāo)評(píng)估整合實(shí)施狀況，探索實(shí)施中的難點(diǎn)和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對(duì)提出的問(wèn)題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來(lái)青島市社會(huì)保障制度一體化提供參考。
[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 整合 評(píng)估
“全民醫(yī)�！钡淖罱K目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個(gè)層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國(guó)民，二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實(shí)現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長(zhǎng)的路要走。
青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍(lán)色半島經(jīng)濟(jì)區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國(guó)前十，城鎮(zhèn)化率高達(dá)80%，城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的先行者，經(jīng)過(guò)兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將青島市原有的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)，成功實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
一、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歷程
（一）整合前的制度準(zhǔn)備
青島市于20xx年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到20xx年年底有427萬(wàn)人參保，納保率100%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)312元；20xx年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截止到20xx年年底參保居民83萬(wàn)人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三項(xiàng)制度組合構(gòu)成了一個(gè)多層次保障網(wǎng)，制度運(yùn)行日趨成熟。
整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長(zhǎng)期以來(lái)兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動(dòng)力流動(dòng)，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶籍劃分的醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會(huì)公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過(guò)高。
�。ǘ┣鄭u市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度藍(lán)圖
整合后的青島社會(huì)醫(yī)療保障采取市級(jí)統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)確保基本的就醫(yī)需求，大病醫(yī)療保險(xiǎn)旨在解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對(duì)保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充起兜底作用。
為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；開發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；四市居民可選擇任一檔次繳費(fèi)。這一舉措有三個(gè)鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。
二、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合對(duì)農(nóng)村居民的影響
農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實(shí)施以來(lái)， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長(zhǎng)率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴(kuò)展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時(shí)可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而無(wú)后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農(nóng)村居民的門診實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到56.65%，比整合前提高了近20個(gè)百分點(diǎn)，次均門診補(bǔ)償費(fèi)用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長(zhǎng)35%；住院實(shí)際補(bǔ)償比提高了1.3個(gè)百分點(diǎn)，居民統(tǒng)一享受58.7%的報(bào)銷水平，次均住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到4151，比往年同期翻一番。
�。ǘ┏青l(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)證分析
文章采取問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)青島市部分居民進(jìn)行了實(shí)證調(diào)研，參保者隨機(jī)抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽(yáng)、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷300份，其中有效問(wèn)卷234份，回收率為78%。問(wèn)卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知和滿意度、個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：
關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險(xiǎn)制度制度自實(shí)施以來(lái)贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認(rèn)知方面，對(duì)報(bào)銷政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費(fèi)用也基本不了解報(bào)銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對(duì)每個(gè)人都有補(bǔ)貼；仍有28.8%的人表示沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。由此可見，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在青島市已經(jīng)實(shí)施數(shù)年，宣傳力度仍需加強(qiáng)。
制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之后平均分達(dá)到3.6，參保人整體滿意度較高，但態(tài)度呈兩級(jí)分化趨勢(shì)。對(duì)于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認(rèn)為是一項(xiàng)利民之策。對(duì)于“您認(rèn)為目前青島市的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度哪一個(gè)方面最需要改善”這一問(wèn)題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報(bào)銷比例、籌資水平、報(bào)銷流程，可見民眾更注重就醫(yī)體驗(yàn)和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費(fèi)水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來(lái)報(bào)銷流程簡(jiǎn)化和即時(shí)結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評(píng)。 關(guān)于個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對(duì)自身健康狀況的整體評(píng)價(jià)較高，并認(rèn)為自己當(dāng)前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒(méi)有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問(wèn)藥，但也有潛在的過(guò)度醫(yī)療和非處方藥濫用的風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)全民醫(yī)療保障及強(qiáng)調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，在過(guò)去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒(méi)有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對(duì)門診、住院、急診的利用率和補(bǔ)償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對(duì)最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度整體呈積極態(tài)勢(shì)。
三、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的難點(diǎn)和對(duì)策
（一）實(shí)施過(guò)程中存在的難點(diǎn)
青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是一項(xiàng)符合國(guó)情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍(lán)圖，新制度上路之初一切有待觀測(cè)，同時(shí)也面臨著以下難點(diǎn)：第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲。制度整合初期的財(cái)務(wù)收支平衡對(duì)管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財(cái)政補(bǔ)貼及村集體補(bǔ)助方式暫不明確，在將來(lái)可預(yù)計(jì)的需求剛性增長(zhǎng)面前面臨不小的財(cái)務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的`是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級(jí)以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問(wèn)題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提高，基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參保現(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問(wèn)題�！掇k法》指出要在將來(lái)逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次，但目前尚無(wú)明確的費(fèi)率調(diào)整依據(jù)和計(jì)劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。因此，對(duì)青島市制度整合實(shí)施后效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題和難點(diǎn)，找出對(duì)策十分有必要。
（二）青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議
一個(gè)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要能同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，即使參保者可以降低患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療資源能夠有效率的運(yùn)用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實(shí)現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會(huì)公平為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：
第一，構(gòu)建本土化多元支付方式�，F(xiàn)行的按項(xiàng)目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會(huì)提供過(guò)度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs）的支付方式，對(duì)不同分組病人的病情輕重級(jí)別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)。
第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補(bǔ)償政策傾向基層，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個(gè)縣級(jí)市和城陽(yáng)、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時(shí)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補(bǔ)給“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過(guò)程中，要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。
第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和理解。目前參保居民對(duì)自身繳費(fèi)及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過(guò)多種渠道加深一般民眾對(duì)醫(yī)療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實(shí)現(xiàn)。
綜上，青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合實(shí)施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障項(xiàng)目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問(wèn)題已經(jīng)基本上有了解決之道。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文6
一、基金收入情況統(tǒng)計(jì)分析
20xx年度城鎮(zhèn)職工基金合計(jì)收入7485萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌4578萬(wàn)元(統(tǒng)帳結(jié)合3663萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌915萬(wàn)元)，占總收入的61.2%；個(gè)人賬戶收入2907萬(wàn)元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長(zhǎng)。收入總體增長(zhǎng)的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨(dú)的征管中心，出臺(tái)全面細(xì)致的征管制度，專人專職負(fù)責(zé)征收工作，應(yīng)收盡收。二是繳費(fèi)人數(shù)的增加。20xx年繳費(fèi)人數(shù)為25500人，20xx年的繳費(fèi)人數(shù)為26500人，增長(zhǎng)3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應(yīng)繳盡繳。三是繳費(fèi)基數(shù)的提高。20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)30100元，20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)32063.57元，增長(zhǎng)6.52%，與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度基本同步，確保了最低繳費(fèi)水平又據(jù)實(shí)征收，應(yīng)征盡征。四是繳費(fèi)比例的上升。20xx年的平均繳費(fèi)比例8.69%，20xx年的平均繳費(fèi)比例8.94%，增長(zhǎng)2.86%,從征收強(qiáng)度上有了強(qiáng)化提高。單建統(tǒng)籌基金負(fù)增長(zhǎng)主要原因：一是受經(jīng)濟(jì)下滑和企業(yè)改造升級(jí)的影響，20xx年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費(fèi)問(wèn)題；二是根據(jù)皖人社發(fā)[20xx]11號(hào)《關(guān)于延續(xù)執(zhí)行皖政[20xx]5號(hào)文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續(xù)允許困難企業(yè)降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整單位繳費(fèi)基數(shù)，全縣共有27家企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。
二、基金支出情況統(tǒng)計(jì)分析
20xx年度基金合計(jì)支出5610萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌支出2962萬(wàn)元(統(tǒng)帳結(jié)合2222萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌740萬(wàn)元)，占總支出的52.79%；個(gè)人賬戶支出2648萬(wàn)元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長(zhǎng)，
1、基金支出增長(zhǎng)的主要原因如下
一是隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，對(duì)醫(yī)療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫(yī)療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級(jí)以上的三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支出中轉(zhuǎn)院就診支出很高，20xx年1122萬(wàn)，占統(tǒng)籌支出的37.88%，比20xx年的996萬(wàn)也增長(zhǎng)了12.65%。三是申報(bào)慢性病職工人數(shù)大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長(zhǎng)了20%。申報(bào)人數(shù)的增加導(dǎo)致支出也大幅增長(zhǎng)，20xx年支出338萬(wàn)，20xx年支出463萬(wàn)，增長(zhǎng)了125萬(wàn)，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，掛床住院、超標(biāo)超量開藥、變相開藥、以病養(yǎng)病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡現(xiàn)象嚴(yán)重，單日單次超標(biāo)刷卡、刷卡購(gòu)百貨、刷卡等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致個(gè)人賬戶支出增幅最大。
2、解決的措施和方法
一是加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工樹立正確合理科學(xué)的就醫(yī)觀，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過(guò)體育鍛煉來(lái)增強(qiáng)體質(zhì)、良好的生活習(xí)慣來(lái)保養(yǎng)體魄。二是加大縣及以下醫(yī)療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設(shè)施的.投入，更要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的建設(shè)，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫(yī)生留下來(lái)、扎根基層，要全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。達(dá)到以藥補(bǔ)醫(yī)全面取消，醫(yī)藥價(jià)格全面理順，合理用藥用材機(jī)制較為完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級(jí)診療制度建立健全，藥品、耗材、設(shè)備回歸合理價(jià)值，管辦分開的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制探索取得突破，科學(xué)有效的醫(yī)保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度更加健全。四是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查監(jiān)管力度。醫(yī)保中心要建立督查領(lǐng)導(dǎo)組，明確分工責(zé)任，制定考評(píng)細(xì)則，建立定期和不定期督查相結(jié)合制度，建立督查臺(tái)賬，考核通報(bào)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加大對(duì)違規(guī)情況特別是屢禁不改現(xiàn)象的處罰力度，保障醫(yī)保基金規(guī)范合理有效的使用。五是嚴(yán)格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報(bào)，成立專家組集中審批，以市醫(yī)保中心為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，結(jié)合本縣具體的申報(bào)情況，合理確定慢性重癥的享受對(duì)象。六是合理配置個(gè)人賬戶，提高支付門檻�？刹扇〗档蛡�(gè)人帳戶比例配置，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，避免任意使用；調(diào)整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補(bǔ)貼待遇者，取消個(gè)人帳戶配置等措施。
三、基金結(jié)余情況統(tǒng)計(jì)分析
20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余10954萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余7919萬(wàn)元，占總結(jié)余的72%，個(gè)人賬戶基金結(jié)余3035萬(wàn)元，占總結(jié)余的28%；20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余13134萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余9770萬(wàn)元，占總結(jié)余的74%，個(gè)人賬戶基金結(jié)余3364萬(wàn)元，占總結(jié)余的26%，20xx年基金累計(jì)結(jié)余較上年增長(zhǎng)了2180萬(wàn)元，增幅達(dá)20%。在考慮醫(yī)保經(jīng)辦單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用計(jì)算后付制的情況下，20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為435萬(wàn)元，年末職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力為25個(gè)月。20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為467萬(wàn)元，年末職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力為28個(gè)月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金的管理運(yùn)營(yíng)也得以良性發(fā)展。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)。隨著參保職工覆蓋面的擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次的提高、人們對(duì)享受待遇期望加大，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析體系，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)營(yíng)中的異�，F(xiàn)象，準(zhǔn)確地找出異常的原因，針對(duì)原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實(shí)處、用的科學(xué)合理。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文7
一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制多樣化
醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集是多方面的，因此財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制管理也會(huì)面臨多樣化的問(wèn)題，對(duì)管理帶來(lái)一定的難度。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實(shí)施過(guò)程中涉及到多個(gè)部門，比如涉及財(cái)政、金融、勞動(dòng)保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行會(huì)計(jì)管理和控制，因此內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財(cái)務(wù)控制管理水平。各個(gè)部門之間財(cái)務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)管理會(huì)產(chǎn)生重要的影響，因此在實(shí)施過(guò)程中存在財(cái)務(wù)管理難度大的客觀問(wèn)題。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下
醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要形成一套通用性強(qiáng)、適應(yīng)性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會(huì)計(jì)控制的整體效率，同時(shí)對(duì)信息監(jiān)督也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)監(jiān)督效率低下，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理也產(chǎn)生了一定的影響。會(huì)計(jì)控制采取信息化方式，可以促使財(cái)政、勞動(dòng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過(guò)信息庫(kù)管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會(huì)計(jì)處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運(yùn)行。
（三）醫(yī)�；鹪鲋敌б娴�，收支無(wú)法保持平衡狀態(tài)
醫(yī)療保險(xiǎn)需要實(shí)施全面內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)保基金能夠更好的發(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)�；鸬脑鲋的芰τ邢蓿局皇琴�(gòu)買國(guó)債和存款，對(duì)其增值效應(yīng)影響不大③。基金管理可以更好的促使個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金收支部門能夠獨(dú)立運(yùn)行，確�；鹉軌�?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實(shí)現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，提升會(huì)計(jì)管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟(jì)效益意識(shí)差，很難保證醫(yī)保基金的增值和保值，當(dāng)前要采取積極有效的工作確�；鹗罩П３制胶狻�
�。ㄋ模┽t(yī)�；鸹I資成本高，違規(guī)行為嚴(yán)重
醫(yī)�；鸹I資過(guò)程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，降低醫(yī)�；鸬幕I資成本。具體實(shí)施過(guò)程中還需要各級(jí)人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過(guò)程中需要提供重要的人力、物力、財(cái)力支持，從多方面角度降低醫(yī)�；鸹I資成本。個(gè)別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對(duì)此行為需要嚴(yán)懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會(huì)計(jì)控制策略。
二、加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)基金籌集和監(jiān)管力度，確�；鹉軌虬踩行н\(yùn)行
醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中，主要是對(duì)基金進(jìn)行運(yùn)行管理，從會(huì)計(jì)角度出發(fā)加強(qiáng)基金的監(jiān)管，確保基金能夠得到安全合理的運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康高效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過(guò)程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)會(huì)計(jì)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)。還能對(duì)病人的`權(quán)利進(jìn)行保護(hù)，對(duì)病人的用藥、就醫(yī)、收費(fèi)等情況進(jìn)行全面評(píng)估。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)發(fā)現(xiàn)基金進(jìn)行截留，對(duì)挪用行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理更加科學(xué)。
�。ǘ┮�(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部基金分配和使用，實(shí)現(xiàn)基金的全面收支平衡
醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系實(shí)施過(guò)程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會(huì)計(jì)控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動(dòng)基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)�；鹜ㄟ^(guò)合理的會(huì)計(jì)手段，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)值投資，保證其增值。醫(yī)療保險(xiǎn)需要通過(guò)會(huì)計(jì)手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會(huì)計(jì)控制水平。
�。ㄈ┨岣邥�(huì)計(jì)職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度
醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要強(qiáng)化監(jiān)督作用，積極實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財(cái)務(wù)控制管理風(fēng)險(xiǎn)，提升內(nèi)部會(huì)計(jì)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)建立完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度，可以保證基金能夠真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的運(yùn)行。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制過(guò)程中需要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)，努力提高會(huì)計(jì)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會(huì)計(jì)控制水平，為實(shí)現(xiàn)基金的有效管理營(yíng)造良好的氛圍。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要健全預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)�；疬\(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)控制制度，全面提升會(huì)計(jì)人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制體系更加完善。
�。ㄋ模┘哟筢t(yī)保財(cái)政投入，形成安全的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制基金運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)保基金在運(yùn)行過(guò)程中需要通過(guò)會(huì)計(jì)手段進(jìn)行各類風(fēng)險(xiǎn)防控，確�；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運(yùn)行。從基金來(lái)源角度看，需要建立完善的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，確�；鹉軌虻玫娇茖W(xué)合理的補(bǔ)充，不斷加大對(duì)醫(yī)保的財(cái)政投入，逐步提高財(cái)政支出比重，提升醫(yī)保運(yùn)行效率。通過(guò)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，可以保證基金的安全運(yùn)行。醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系需要從多個(gè)指標(biāo)出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實(shí)現(xiàn)基金的有效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系與完善的財(cái)務(wù)管理是分不開的，因此需要從會(huì)計(jì)、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方面建立一體化管理模式，推動(dòng)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)�；鹉軌�?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運(yùn)行。
三、總結(jié)
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系實(shí)施過(guò)程中需要建立完善的架構(gòu)，從基金來(lái)源、基金用途、基金增值等方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，全面提升基金的運(yùn)行效率，讓醫(yī)療保險(xiǎn)能夠更好的服務(wù)廣大人民。建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助體系，通過(guò)會(huì)計(jì)手段進(jìn)行監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文8
一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體分析
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：
(一)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。
(二)資金來(lái)源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會(huì)醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟(jì)能力的繳納保費(fèi)人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收支不平衡使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金更為緊張。
(三)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究分析出，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著一些問(wèn)題，例如，逆向選擇問(wèn)題，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。同時(shí)，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，也表明保險(xiǎn)會(huì)減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的增長(zhǎng)引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費(fèi)行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過(guò)對(duì)老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進(jìn)行分析和評(píng)估老年人在醫(yī)療保險(xiǎn)的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評(píng)價(jià)(排序模型，P客觀的健康測(cè)量方法)，全面分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時(shí)評(píng)估了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康水平的影響，通過(guò)排序模型，分析表明:醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和影響進(jìn)行評(píng)估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的作用下促進(jìn)效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營(yíng)養(yǎng)20xx調(diào)查數(shù)據(jù)驗(yàn)證了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，這項(xiàng)調(diào)查表明我國(guó)有收入人群中高收入人群的健康狀況相對(duì)更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過(guò)程中由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴(kuò)大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的不均衡特點(diǎn)。今年，一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)有逆向選擇的存在，我國(guó)城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì)背景下和現(xiàn)實(shí)狀況難以避免的.情況下真實(shí)存在的。它的存在說(shuō)明另外醫(yī)療保險(xiǎn)的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(zhǎng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)需要面對(duì)的問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
在人口老齡化嚴(yán)重的當(dāng)代，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極實(shí)施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫(yī)療支出和健康影響方面都有著積極地意義。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本著促進(jìn)人民健康，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療服務(wù)的公平性與均衡性為目標(biāo)，一定程度上有效地解決了我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)的需求和社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的供給的供需問(wèn)題，從而增加了社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少了老年人自付醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)也增加了我國(guó)老年人衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的利用。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文9
1醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理特征分析
1.1存在對(duì)報(bào)銷費(fèi)用期望過(guò)高的現(xiàn)象
對(duì)報(bào)銷費(fèi)用期望過(guò)高這一現(xiàn)象也是醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理的特征之一。患者在出院結(jié)算報(bào)銷時(shí)如果發(fā)現(xiàn)報(bào)銷費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到預(yù)期想達(dá)到的，就容易對(duì)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用產(chǎn)生失落感，使得患者對(duì)病情的恢復(fù)喪失信心，不利于病情的恢復(fù)。
1.2醫(yī)�；颊邔�(duì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療
醫(yī)療患者對(duì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療的擔(dān)心不利于病情的有效診治，對(duì)于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的藥物目錄及診療項(xiàng)目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負(fù)面心理表現(xiàn)得更為明顯。
1.3未準(zhǔn)確了解國(guó)家醫(yī)保政策
對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不能準(zhǔn)確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫(yī)院住院診治過(guò)程中往往會(huì)產(chǎn)生憂郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們?cè)谧≡旱倪^(guò)程中會(huì)考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì)使患者產(chǎn)生各種憂郁、擔(dān)心等不良的負(fù)面的負(fù)面情緒。
2針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保患者存在現(xiàn)象提出干預(yù)措施
2.1提高醫(yī)護(hù)工作者綜合素養(yǎng)，加大政策宣傳
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)患者都是工廠職工，這些職工以前到醫(yī)院住院的費(fèi)用都是單位進(jìn)行報(bào)銷，不需要自己去支付一系列醫(yī)療費(fèi)用。但在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在醫(yī)院的一系列治療費(fèi)用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護(hù)士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以優(yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理和勸說(shuō)，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向他宣傳國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，告訴她國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.2熟悉掌握醫(yī)保政策，做好解釋工作
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者，以前多享受本廠報(bào)銷政策，因?yàn)楸緩S對(duì)職工的醫(yī)療待遇較好，因此，這些患者對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策會(huì)產(chǎn)生不滿等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護(hù)士不但要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，還要了解醫(yī)療保險(xiǎn)患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)，耐心地向他們解釋，告訴他們醫(yī)生是根據(jù)病情需要合理用藥，按醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，必須執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的情緒，接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)療方案，積極配合醫(yī)院的治療，使病情得到更早的.恢復(fù)。
2.3安慰患者醫(yī)保報(bào)銷心理落差，適當(dāng)多運(yùn)用醫(yī)保可報(bào)銷治療及藥物
大部分患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例期望值過(guò)高，一旦報(bào)銷費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到預(yù)期值，則會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對(duì)患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對(duì)疾病失去信心心理，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，這樣他的病情恢復(fù)得較快。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于那些有負(fù)面心理的患者，應(yīng)高要積極安慰患者的心靈，根據(jù)患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復(fù)。
3結(jié)束語(yǔ)
總而言之，伴隨著我國(guó)基本醫(yī)保政策的不斷深入，前往醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保患者也越來(lái)越多因此對(duì)醫(yī)�；颊呔歪t(yī)心理開展研究，全面了解醫(yī)保患者心理狀況，針對(duì)患者的心理特征展開針對(duì)性的措施，對(duì)提高醫(yī)院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。做好醫(yī)�；颊咝睦砀深A(yù)，讓更多患者了解國(guó)家醫(yī)保政策，有效消除緩解患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì)反響。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文10
1HIS的改進(jìn)措施
1.1解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴(kuò)展HIS功能
醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計(jì)與開發(fā)，開發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，通過(guò)對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)查來(lái)設(shè)計(jì)和修改程序，這個(gè)過(guò)程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作。決策者和開發(fā)人員需對(duì)HIS的功能進(jìn)行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：①在門診收費(fèi)子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時(shí)HIS會(huì)自動(dòng)顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費(fèi)前對(duì)每張?zhí)幏降膶徍�，提高工作效率；②在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、門急診收費(fèi)處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫(kù)中，務(wù)必標(biāo)識(shí)藥品的報(bào)銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計(jì)價(jià)屬性，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保患者用藥范圍掌握的準(zhǔn)確性；③其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報(bào)銷比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項(xiàng)目對(duì)照以做區(qū)別；④若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門需進(jìn)行協(xié)調(diào)合作；⑤在內(nèi)部收費(fèi)系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)，避免多收費(fèi)或漏收費(fèi)，確�；颊吆歪t(yī)院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對(duì)初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度
醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對(duì)，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗(yàn)的計(jì)價(jià)和收費(fèi)等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴(yán)格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護(hù)士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護(hù)工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門診收費(fèi)子系統(tǒng)運(yùn)行程序。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的.特點(diǎn)調(diào)整管理模式，加強(qiáng)溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費(fèi)與醫(yī)囑不符等情況，可通過(guò)協(xié)調(diào)護(hù)士工作站與住院藥房等部門，采取病區(qū)備2d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當(dāng)日擺藥。同時(shí)，應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費(fèi)用的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)等提取細(xì)致的量化指標(biāo)，將系統(tǒng)的運(yùn)行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實(shí)質(zhì)量控制，明確責(zé)任，獎(jiǎng)罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運(yùn)行。
1.3建設(shè)兼容性、前瞻性的標(biāo)準(zhǔn)化編碼
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是密不可分的兩個(gè)部門，其數(shù)據(jù)要實(shí)行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用明細(xì)等，所以設(shè)置科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、通用化的編碼非常重要。否則，醫(yī)保部門將無(wú)法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)、匯總來(lái)自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息源。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強(qiáng)的醫(yī)囑字典，對(duì)于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強(qiáng)對(duì)HIS使用者的培訓(xùn)
HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對(duì)計(jì)算機(jī)的接受程度參差不齊。人員的流動(dòng)以及應(yīng)用程序的不斷改進(jìn)和系統(tǒng)的不斷升級(jí)，決定了計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)工作需要不斷進(jìn)行。管理者必須把培訓(xùn)工作作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。
（1）抓住骨干，強(qiáng)化培訓(xùn)。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運(yùn)行機(jī)制有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)生、護(hù)士和收費(fèi)員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。
（2）以點(diǎn)帶面，全員培訓(xùn)。逐步形成常規(guī)的培訓(xùn)流程，由前期培訓(xùn)合格的骨干擔(dān)任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運(yùn)用到日常工作中，使醫(yī)護(hù)間、科室間相互交流協(xié)作。
�。�3）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，有針對(duì)性地培訓(xùn)。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進(jìn)行調(diào)研，解答特殊科室存在的個(gè)性問(wèn)題，并有針對(duì)性地組織培訓(xùn)，集中解答普遍存在的共性問(wèn)題。
2總結(jié)
醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個(gè)系統(tǒng)有機(jī)融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實(shí)的數(shù)據(jù)，需要開發(fā)者和管理者不斷升級(jí)完善系統(tǒng)。利用信息化手段來(lái)支撐醫(yī)保管理工作，用事實(shí)、數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文11
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體國(guó)民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程度地造成對(duì)保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導(dǎo)向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國(guó)民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長(zhǎng)一段時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個(gè)體受益的視角出發(fā)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵和評(píng)估指標(biāo)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國(guó)際文獻(xiàn)大多采用社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)�！薄鐣�(huì)保險(xiǎn)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會(huì)保險(xiǎn)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會(huì)保障水平”定義為社會(huì)保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)民收入分配中具有的份額以及在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的相對(duì)地位，也有利于國(guó)際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對(duì)忽視了制度所指向的對(duì)象—人的影響，忽視了對(duì)微觀個(gè)體受益程度的衡量。
我國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。
因此，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀個(gè)體受益的視角對(duì)這一概念進(jìn)行界定和評(píng)估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就以“人”為其作用對(duì)象并體現(xiàn)對(duì)人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會(huì)共濟(jì)為核心原則的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在德國(guó)產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國(guó)家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國(guó)的社會(huì)保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得以對(duì)少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體免受疾病所帶來(lái)的災(zāi)難性后果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們?cè)诿媾R疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過(guò)大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”。這種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國(guó)民收入分配中的相對(duì)份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度。基于微觀個(gè)體受益的'視角，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和提供的財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào)銷范圍。這些因素反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報(bào)銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評(píng)估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤�。因�(yàn)槠鸶毒�以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自20xx年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對(duì)保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右�！度肆Y源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。20xx年2月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到20xx年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍?duì)不同年齡群體、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評(píng)估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評(píng)估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對(duì)真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對(duì)于特定地區(qū)的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求�？紤]上述要求，評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實(shí)際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。
實(shí)際補(bǔ)償比可以是“綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度;也可以是“住院實(shí)際補(bǔ)償比”和“門診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷?duì)于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果將會(huì)不一樣，保障水平的評(píng)估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評(píng)估指標(biāo):醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失及其對(duì)生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費(fèi)比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對(duì)于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì)超過(guò)貧困線，另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會(huì)超過(guò)貧困線。
為進(jìn)一步衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形(即假定沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn))視為“反事實(shí)”，再對(duì)“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，就可用來(lái)評(píng)估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實(shí)分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與(實(shí)際)獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)(因而不能因病獲得基金補(bǔ)償)時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)變量測(cè)算得出，因而對(duì)于實(shí)務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂。提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，也正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平更重要的是從微觀角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文12
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身?yè)p害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過(guò)錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問(wèn)題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險(xiǎn)原理
我國(guó)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的.運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國(guó)將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說(shuō)明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。”
二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說(shuō)明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠�，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)�，第三者不賠償或者無(wú)法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實(shí)務(wù)規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。
二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競(jìng)合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文13
摘要：在新醫(yī)改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強(qiáng)醫(yī)保管理對(duì)于醫(yī)保中心建設(shè)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文重點(diǎn)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和闡述，并有針對(duì)性地提出了一系列規(guī)范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)療保險(xiǎn);規(guī)范化;管理
一、引言
在新醫(yī)改的大背景下，我國(guó)逐步建立起能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保，隨著醫(yī)保服務(wù)人群的增大，醫(yī)保管理成為當(dāng)前人社局醫(yī)保中心的重要任務(wù)之一。然而在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)保管理一直處于被動(dòng)應(yīng)對(duì)檢查和處理一般性事物階段，規(guī)范化程度比較低，因此，相關(guān)部門必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
1.組織管理不到位在醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理方面，部分地區(qū)醫(yī)保中心尚存在一定不足之處，傳統(tǒng)組織管理方式仍舊占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統(tǒng)性，加上部門與部門之間協(xié)調(diào)性存在一定問(wèn)題，在一定程度上對(duì)經(jīng)費(fèi)控制產(chǎn)生嚴(yán)重影響。加上醫(yī)院在人員配置上以及人員培訓(xùn)上存在一定缺陷，導(dǎo)致醫(yī)保工作人員職責(zé)意識(shí)較低，對(duì)醫(yī)保規(guī)范化管理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2.醫(yī)保政策不健全因醫(yī)保政策不健全，導(dǎo)致很多政策尚未得到有效的貫徹落實(shí)，很多患者未對(duì)醫(yī)保具體內(nèi)容予以充分了解。加上患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏深入認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出，極易造成醫(yī)療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)保中心以及各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)，但是在實(shí)際操作過(guò)程中，很多醫(yī)院沒(méi)有對(duì)信息系統(tǒng)予以充分認(rèn)識(shí)，甚至醫(yī)保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷緩慢，工作人員工作壓力大等，無(wú)法適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求。4.醫(yī)保費(fèi)用管理還有待完善部分醫(yī)保中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制無(wú)法滿足醫(yī)保支付體系要求，其自身約束性對(duì)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用以及科研建設(shè)產(chǎn)生一定影響，加上醫(yī)療保險(xiǎn)人才的流失、醫(yī)療費(fèi)用歸還不及時(shí)等問(wèn)題，給醫(yī)保管理形成嚴(yán)重阻礙。5.醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估有待加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)收費(fèi)不合理或者就診不規(guī)范等情況，醫(yī)療保險(xiǎn)違反規(guī)定的情況也時(shí)常發(fā)生，這對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫(yī)保中心在醫(yī)療服務(wù)、資金運(yùn)行以及技術(shù)開發(fā)等方面貫徹落實(shí)不到位，使得醫(yī)療保險(xiǎn)整體評(píng)估體系尚未納入到醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的整體管理評(píng)估中。
三、新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理對(duì)策
1.對(duì)醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)予以健全和完善具體來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，建立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)組或者醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)，面對(duì)重大問(wèn)題時(shí)，采取共同決策的措施，加強(qiáng)各個(gè)部門之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設(shè)置獨(dú)立的職能部門，并配備各類人才，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的'規(guī)范化管理;第三，在醫(yī)院設(shè)立聯(lián)絡(luò)員或者醫(yī)保秘書，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和督導(dǎo)。2.建立醫(yī)保患三方的和諧關(guān)系在新醫(yī)改背景下，以往醫(yī)患雙方關(guān)系被醫(yī)�；既疥P(guān)系所替代，為此，醫(yī)保中心作為醫(yī)院和患者的橋梁，必須加強(qiáng)支付制度改革，不斷強(qiáng)化三方之間的交流。具體來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)保中心與醫(yī)院建立良性互動(dòng)機(jī)制，制定符合醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)政策;第二，加強(qiáng)與參�；颊叩臏贤ê徒煌ǎM最大努力保障其合法權(quán)益;第三，開展多種多樣的培訓(xùn)活動(dòng)，讓醫(yī)保工作人員能夠?qū)︶t(yī)保政策予以充分掌握，并靈活應(yīng)用。3.督促醫(yī)院升級(jí)信息系統(tǒng)為進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)水平，醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)予以高度重視。一方面繼續(xù)積極推行持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等便民措施，提升醫(yī)保結(jié)算效率。另一方面督促醫(yī)院不斷健全信息系統(tǒng)建設(shè)，為醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管提供完善平臺(tái)，以便滿足醫(yī)保規(guī)范化管理的需要。4.建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)在以往的醫(yī)療保險(xiǎn)考核評(píng)價(jià)過(guò)程中，主要以費(fèi)用管理為主，對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用超支以及結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室發(fā)展具有不利影響。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，不少地區(qū)醫(yī)保中心開始引進(jìn)先進(jìn)的績(jī)效管理理念，建立起一套較為合理的醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，從參�；颊摺⑨t(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保管理以及學(xué)習(xí)發(fā)展等幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理。5.大力培訓(xùn)健康、良好的醫(yī)療保險(xiǎn)文化具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)文化的培育可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，加大醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理的宣傳力度，開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，改變各級(jí)醫(yī)保工作人員的思想觀念，幫助他們樹立正確的發(fā)展觀和醫(yī)保觀;第二，將醫(yī)保質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)作為指導(dǎo)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中融入先進(jìn)的醫(yī)保管理理念和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從而幫助各級(jí)醫(yī)保工作人員建立起自覺(jué)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的良好習(xí)慣。
四、結(jié)語(yǔ)
總而言之，在新醫(yī)改的背景下，要求各級(jí)醫(yī)保中心以及醫(yī)院不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，對(duì)醫(yī)保管理的重要意義予以充分認(rèn)識(shí)，積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，采取合理的措施加以解決，同時(shí)對(duì)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫(yī)院及時(shí)創(chuàng)建相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保中心、醫(yī)院以及參保患者三方的溝通和交流，制定健全合理的醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制，大力培養(yǎng)健康向上的醫(yī)保文化，切實(shí)提升醫(yī)療保管規(guī)范化管理水平，從而為參�；颊咛峁└觾�(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文14
基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足病人的全部醫(yī)療需求由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)�；鹗罩胶獾脑瓌t給定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院必然要對(duì)病人的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，控制費(fèi)用就容易得罪病人，引起糾紛。對(duì)于醫(yī)院自身來(lái)講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營(yíng)管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中除要面對(duì)參保病人無(wú)限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)
�。ㄒ唬﹨⒈；颊邔�(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。
�。ǘ┽t(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的.機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
�。ǘ┳ズ冕t(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參�；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的聯(lián)系與溝通醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在做到對(duì)內(nèi)控制的同時(shí)，需要做到對(duì)外開拓，以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的支持，以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實(shí)說(shuō)話，爭(zhēng)取獲得對(duì)醫(yī)院的理解與支持�；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制。這樣才能使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，從而為構(gòu)建“和諧醫(yī)�！弊龀鲐暙I(xiàn)。真正使患者以低廉的價(jià)格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文15
【摘要】隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，政府部門越來(lái)越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問(wèn)題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。到目前為止，我國(guó)城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過(guò)深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂(lè)觀，本文將對(duì)此展開淺析，并提出相應(yīng)的完善對(duì)策。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院保險(xiǎn)現(xiàn)狀；完善對(duì)策；展開
引言
20xx年以來(lái)新醫(yī)改在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開，相對(duì)應(yīng)的，我國(guó)新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸暴露出一些體制機(jī)制性問(wèn)題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過(guò)小，保障對(duì)象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問(wèn)題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題依然嚴(yán)峻。這些現(xiàn)存問(wèn)題會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，各級(jí)政府應(yīng)認(rèn)真研究當(dāng)前問(wèn)題，尋求解決對(duì)策，保障醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的深入開展。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前的主要問(wèn)題
1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對(duì)象不明晰
我國(guó)是具有中國(guó)特色的社會(huì)主義國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國(guó)居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時(shí)也具有很強(qiáng)的流動(dòng)性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權(quán)益、義務(wù)，通常不會(huì)為雇傭的農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)。而由于工作地點(diǎn)的流動(dòng)性，公民工也很少有主動(dòng)繳納社會(huì)保險(xiǎn)的意識(shí)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對(duì)象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負(fù)擔(dān)的考慮，用人企業(yè)往往會(huì)以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導(dǎo)新員工自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)
2.不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)間的銜接度不足
醫(yī)療保險(xiǎn)的形式根據(jù)人群的不同，主要分為四類:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)保險(xiǎn)。雖然都同屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，但是使用人群還是存在著較大區(qū)別的`，通過(guò)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三者之間在銜接上也是存在較大問(wèn)題的，這會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民在不同區(qū)域的正常流動(dòng)產(chǎn)生制約，也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管。從目前我國(guó)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)狀看，人口流動(dòng)性大，工作崗位變動(dòng)也相關(guān)的頻繁，一部分人的身份在極短的時(shí)間內(nèi)都可能發(fā)生比較大的變化，而然依附于戶籍制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能根據(jù)當(dāng)前狀況作出改變。以在上海從事家政服務(wù)的王姓女士為例，王女士在上海已經(jīng)從事了三年的家政服務(wù)工作，期間家政服務(wù)公司也為王女士購(gòu)買了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是隨著國(guó)家對(duì)家政服務(wù)行業(yè)的嚴(yán)格監(jiān)管，僅有小學(xué)文化水平的王女士被家政服務(wù)公司辭退，而其在上海市的醫(yī)療保險(xiǎn)也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是圍繞著戶籍制度設(shè)計(jì)的，戶籍身份造成醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買的連續(xù)性難以實(shí)現(xiàn)當(dāng)前，具有國(guó)家屬性的三項(xiàng)保險(xiǎn)制度分別由不同的政府部門進(jìn)行監(jiān)管，三類醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾乎不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員購(gòu)買和享受醫(yī)療保險(xiǎn)的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動(dòng)會(huì)對(duì)醫(yī)保繳納方式產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)打擊參保居民的積極性。
二、進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
1.為不同需求的居民提供差異化醫(yī)療保障服務(wù)
各級(jí)政府應(yīng)積極適應(yīng)當(dāng)前居民的工作狀態(tài)，在為城鎮(zhèn)居民提供完善的醫(yī)療保障的同時(shí)也要針對(duì)靈活就業(yè)人員的生活及工作特點(diǎn)提供差異化的醫(yī)療保障服務(wù)。當(dāng)前我國(guó)的農(nóng)民工已經(jīng)是一個(gè)比較大的群體，相較于其他城鎮(zhèn)工人來(lái)說(shuō)，農(nóng)民工收入水平較低，工作流動(dòng)性也相對(duì)較大，而大學(xué)生的生活狀態(tài)與農(nóng)民工具有類似性。在為農(nóng)民工和大學(xué)生提供醫(yī)療保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府學(xué)習(xí)。對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，能夠參加門檻較低，且有又能夠獲得政府相應(yīng)補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常期待的一件事情。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，需要針對(duì)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r開發(fā)有別于傳統(tǒng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，綜合采取適當(dāng)提升賠付標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵(lì)公立醫(yī)院為在校及剛畢業(yè)大學(xué)生提供可醫(yī)保報(bào)銷的門診服務(wù)、適當(dāng)降低就醫(yī)墊付起點(diǎn)等措施為我國(guó)居民提供更低廉、更高效、覆蓋面更廣的醫(yī)療保障體系。
2.推進(jìn)各類型醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)
建立各類型醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)機(jī)制的主要目的是為了確保靈活就業(yè)人員的醫(yī)獲得較為完善的醫(yī)療服務(wù)，有效解決因異地就醫(yī)所帶來(lái)的難題。目前我國(guó)的醫(yī)保跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)機(jī)制建設(shè)以及達(dá)到了一定的水平，山東省在20xx年就率先實(shí)現(xiàn)了省、市、縣三級(jí)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，并確定了首批可以實(shí)施異地就醫(yī)醫(yī)院和異地購(gòu)藥藥房，這極大的方便了城鄉(xiāng)居民的合理流動(dòng)，為加快地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供了強(qiáng)大助力。希望國(guó)家能夠盡快完善醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的頂層設(shè)計(jì)，各級(jí)政府盡快針對(duì)地區(qū)現(xiàn)狀制定科學(xué)規(guī)范的聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，保證醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開。結(jié)束語(yǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量的重要抓手，也是全面建成小康社會(huì)的重要組成部分。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)仍然不夠完善，還面臨這一些制約發(fā)展的瓶頸性因素，在實(shí)際運(yùn)行中依然存在不平衡和不充分的問(wèn)題。因此，我們應(yīng)該科學(xué)評(píng)判當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，及時(shí)采取包括增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積；提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次；加大財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入力度等措施不斷完善�？傊M(jìn)一步深化醫(yī)保制度改革，保障居民權(quán)益，才能有效推動(dòng)國(guó)家的良好發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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