醫(yī)療保險(xiǎn)論文(精選15篇)
在學(xué)習(xí)、工作生活中，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，通過論文寫作可以培養(yǎng)我們的科學(xué)研究能力。那么，怎么去寫論文呢？下面是小編整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文1
一、引言
根據(jù)我國20xx年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?．87%，比20xx年的第五次人口普查調(diào)查數(shù)據(jù)增加了1．9個(gè)百分比。隨著我國醫(yī)療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據(jù)老齡化趨勢研究預(yù)測，20xx年我國的老年人口數(shù)量將會上升至3．34億，占總?cè)丝跀?shù)量的22．6%。老年人口的增長態(tài)勢對目前的養(yǎng)老、醫(yī)療等相關(guān)制度都提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟(jì)上的主要支出是醫(yī)療保健方面的支出，他們的人均醫(yī)療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫(yī)療費(fèi)用和老年人口的激增趨勢，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?yàn)槔夏耆丝诘尼t(yī)療負(fù)擔(dān)分擔(dān)多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問題。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家按照大數(shù)法則的保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而強(qiáng)制籌集的基金。廣義來說，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的實(shí)證研究指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著。毛正中在研究中表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這種效應(yīng)尤其體現(xiàn)在對災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響上。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響效果不明確
筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析多數(shù)屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過對太原市城鄉(xiāng)老人走訪調(diào)查，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性收費(fèi)，他對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)存在擠進(jìn)效應(yīng)。同時(shí)，參保老人可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的費(fèi)用報(bào)銷，這又對老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)有擠出效應(yīng)。兩種效應(yīng)都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應(yīng)在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過對太原市65歲及以上城鄉(xiāng)老年人口走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)確實(shí)存在不確定性。在走訪個(gè)例中，陽曲縣的一位參保新農(nóng)合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補(bǔ)貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫(yī)院做了搭橋手術(shù)后住院觀察了半個(gè)月。這期間共花費(fèi)了3萬多元，回到縣里拿到政府批準(zhǔn)報(bào)銷的2萬多元的'分段補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。她認(rèn)為參加新農(nóng)合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過35年，在過去的職業(yè)生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了給子女減輕養(yǎng)老看病負(fù)擔(dān)三年前又在外購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每月300多元的保險(xiǎn)金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫(yī)院跑，在他看來醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有減輕自己現(xiàn)在或未來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而增加了過去和現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以針對不同群體的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效應(yīng)是不確定的。
從本次走訪中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來看，多數(shù)老人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)且擠出效應(yīng)大于擠進(jìn)效應(yīng)，即最終可以減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
第二，老年人健康狀況對其醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)較少，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)大于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)對健康老人來說反而增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而對于不健康的老年人來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)小于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著的城鄉(xiāng)差異。在農(nóng)村中，農(nóng)民收入較少，新農(nóng)合的繳費(fèi)比例也較低，而農(nóng)民醫(yī)療保健需求較高，新農(nóng)合對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)。在城市中，除公費(fèi)醫(yī)保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經(jīng)濟(jì)能力也較農(nóng)村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機(jī)支持老年人口購買更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從總支出來看反而增加了人老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第四，年齡因素對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的城鄉(xiāng)差異。在調(diào)查過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人口的年齡因素對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和經(jīng)濟(jì)能力。而在鄉(xiāng)村調(diào)查中，低齡老人更加容易得到更多的醫(yī)療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫(yī)療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫(yī)療支持較少。
三、結(jié)束語
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結(jié)論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫(yī)療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是一項(xiàng)值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)效應(yīng)不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應(yīng)。針對城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民繼續(xù)實(shí)行積極的差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠最大限度的滿足不同類型老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來打下堅(jiān)定的基礎(chǔ)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文2
1醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理特征分析
1.1存在對報(bào)銷費(fèi)用期望過高的現(xiàn)象
對報(bào)銷費(fèi)用期望過高這一現(xiàn)象也是醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理的特征之一。患者在出院結(jié)算報(bào)銷時(shí)如果發(fā)現(xiàn)報(bào)銷費(fèi)用沒有達(dá)到預(yù)期想達(dá)到的，就容易對醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復(fù)喪失信心，不利于病情的恢復(fù)。
1.2醫(yī)�；颊邔ΡｋU(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療
醫(yī)療患者對保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療的擔(dān)心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的藥物目錄及診療項(xiàng)目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負(fù)面心理表現(xiàn)得更為明顯。
1.3未準(zhǔn)確了解國家醫(yī)保政策
對國家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不能準(zhǔn)確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫(yī)院住院診治過程中往往會產(chǎn)生憂郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產(chǎn)生各種憂郁、擔(dān)心等不良的負(fù)面的負(fù)面情緒。
2針對當(dāng)前醫(yī)�；颊叽嬖诂F(xiàn)象提出干預(yù)措施
2.1提高醫(yī)護(hù)工作者綜合素養(yǎng)，加大政策宣傳
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)患者都是工廠職工，這些職工以前到醫(yī)院住院的費(fèi)用都是單位進(jìn)行報(bào)銷，不需要自己去支付一系列醫(yī)療費(fèi)用。但在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在醫(yī)院的一系列治療費(fèi)用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護(hù)士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以優(yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫(yī)療保險(xiǎn)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向他宣傳國家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，告訴她國家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.2熟悉掌握醫(yī)保政策，做好解釋工作
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者，以前多享受本廠報(bào)銷政策，因?yàn)楸緩S對職工的醫(yī)療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策會產(chǎn)生不滿等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護(hù)士不但要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，還要了解醫(yī)療保險(xiǎn)患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫(yī)生是根據(jù)病情需要合理用藥，按醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，必須執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來緩和他們憤怒的`情緒，接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)療方案，積極配合醫(yī)院的治療，使病情得到更早的恢復(fù)。
2.3安慰患者醫(yī)保報(bào)銷心理落差，適當(dāng)多運(yùn)用醫(yī)保可報(bào)銷治療及藥物
大部分患者對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例期望值過高，一旦報(bào)銷費(fèi)用沒有達(dá)到預(yù)期值，則會產(chǎn)生對醫(yī)療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，這樣他的病情恢復(fù)得較快。醫(yī)護(hù)人員對于那些有負(fù)面心理的患者，應(yīng)高要積極安慰患者的心靈，根據(jù)患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復(fù)。
3結(jié)束語
總而言之，伴隨著我國基本醫(yī)保政策的不斷深入，前往醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)�；颊咭苍絹碓蕉嘁虼藢︶t(yī)保患者就醫(yī)心理開展研究，全面了解醫(yī)保患者心理狀況，針對患者的心理特征展開針對性的措施，對提高醫(yī)院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。做好醫(yī)�；颊咝睦砀深A(yù)，讓更多患者了解國家醫(yī)保政策，有效消除緩解患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文3
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險(xiǎn)原理
我國保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的.產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金�！�
二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠�，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實(shí)務(wù)規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。
二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文4
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動(dòng)兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
�。保毖芯繉ο�
按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個(gè)社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個(gè)社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機(jī)抽取１５０份兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{(diào)查方法
在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的.３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
�。保硵�(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結(jié)果
２．１調(diào)查對象基本情況
本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（２７．７％）。
２．２武漢市學(xué)齡前兒童參保類型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險(xiǎn)的占２４．６３％（１３４人）�？梢姡虡I(yè)保險(xiǎn)已成為兒童醫(yī)療險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。
�。玻硨W(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢纼和梢詤⒈６鴮?dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯(cuò)過參保時(shí)間而沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占５．１９％。
３討論與建議
３．１兒童參保的影響因素分析
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，參與的保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對政策的了解情況。
�。常矐艏蛩刈璧K流動(dòng)兒童參保
流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報(bào)銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報(bào)銷程序等。
３．３新生兒是醫(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合需在一定時(shí)間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
�。常唇�(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在２０１２年中國兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
�。常导訌�(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國在對醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，通過社區(qū)平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識及報(bào)銷流程等。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文5
摘要：在新醫(yī)改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強(qiáng)醫(yī)保管理對于醫(yī)保中心建設(shè)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文重點(diǎn)對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中存在的問題進(jìn)行分析和闡述，并有針對性地提出了一系列規(guī)范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)療保險(xiǎn);規(guī)范化;管理
一、引言
在新醫(yī)改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保，隨著醫(yī)保服務(wù)人群的增大，醫(yī)保管理成為當(dāng)前人社局醫(yī)保中心的重要任務(wù)之一。然而在實(shí)際發(fā)展過程中，醫(yī)保管理一直處于被動(dòng)應(yīng)對檢查和處理一般性事物階段，規(guī)范化程度比較低，因此，相關(guān)部門必須加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理過程中存在的主要問題
1.組織管理不到位在醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理方面，部分地區(qū)醫(yī)保中心尚存在一定不足之處，傳統(tǒng)組織管理方式仍舊占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統(tǒng)性，加上部門與部門之間協(xié)調(diào)性存在一定問題，在一定程度上對經(jīng)費(fèi)控制產(chǎn)生嚴(yán)重影響。加上醫(yī)院在人員配置上以及人員培訓(xùn)上存在一定缺陷，導(dǎo)致醫(yī)保工作人員職責(zé)意識較低，對醫(yī)保規(guī)范化管理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2.醫(yī)保政策不健全因醫(yī)保政策不健全，導(dǎo)致很多政策尚未得到有效的貫徹落實(shí)，很多患者未對醫(yī)保具體內(nèi)容予以充分了解。加上患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏深入認(rèn)識，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出，極易造成醫(yī)療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)保中心以及各級醫(yī)院都應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)，但是在實(shí)際操作過程中，很多醫(yī)院沒有對信息系統(tǒng)予以充分認(rèn)識，甚至醫(yī)保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷緩慢，工作人員工作壓力大等，無法適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求。4.醫(yī)保費(fèi)用管理還有待完善部分醫(yī)保中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制無法滿足醫(yī)保支付體系要求，其自身約束性對科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用以及科研建設(shè)產(chǎn)生一定影響，加上醫(yī)療保險(xiǎn)人才的流失、醫(yī)療費(fèi)用歸還不及時(shí)等問題，給醫(yī)保管理形成嚴(yán)重阻礙。5.醫(yī)療保險(xiǎn)評估有待加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)常會出現(xiàn)收費(fèi)不合理或者就診不規(guī)范等情況，醫(yī)療保險(xiǎn)違反規(guī)定的情況也時(shí)常發(fā)生，這對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫(yī)保中心在醫(yī)療服務(wù)、資金運(yùn)行以及技術(shù)開發(fā)等方面貫徹落實(shí)不到位，使得醫(yī)療保險(xiǎn)整體評估體系尚未納入到醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的整體管理評估中。
三、新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理對策
1.對醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)予以健全和完善具體來說，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，建立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)組或者醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，面對重大問題時(shí)，采取共同決策的措施，加強(qiáng)各個(gè)部門之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設(shè)置獨(dú)立的職能部門，并配備各類人才，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理;第三，在醫(yī)院設(shè)立聯(lián)絡(luò)員或者醫(yī)保秘書，加強(qiáng)對醫(yī)保政策的宣傳和督導(dǎo)。2.建立醫(yī)�；既降暮椭C關(guān)系在新醫(yī)改背景下，以往醫(yī)患雙方關(guān)系被醫(yī)�；既疥P(guān)系所替代，為此，醫(yī)保中心作為醫(yī)院和患者的橋梁，必須加強(qiáng)支付制度改革，不斷強(qiáng)化三方之間的交流。具體來說，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)保中心與醫(yī)院建立良性互動(dòng)機(jī)制，制定符合醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)政策;第二，加強(qiáng)與參�；颊叩臏贤ê徒煌ǎM最大努力保障其合法權(quán)益;第三，開展多種多樣的培訓(xùn)活動(dòng)，讓醫(yī)保工作人員能夠?qū)︶t(yī)保政策予以充分掌握，并靈活應(yīng)用。3.督促醫(yī)院升級信息系統(tǒng)為進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)水平，醫(yī)保中心應(yīng)對數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)予以高度重視。一方面繼續(xù)積極推行持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等便民措施，提升醫(yī)保結(jié)算效率。另一方面督促醫(yī)院不斷健全信息系統(tǒng)建設(shè)，為醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管提供完善平臺，以便滿足醫(yī)保規(guī)范化管理的需要。4.建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理評價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)在以往的醫(yī)療保險(xiǎn)考核評價(jià)過程中，主要以費(fèi)用管理為主，對醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用超支以及結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來比較簡單，但對醫(yī)院各個(gè)科室發(fā)展具有不利影響。在實(shí)際應(yīng)用過程中，不少地區(qū)醫(yī)保中心開始引進(jìn)先進(jìn)的績效管理理念，建立起一套較為合理的醫(yī)保管理績效評價(jià)機(jī)制，從參�；颊摺⑨t(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保管理以及學(xué)習(xí)發(fā)展等幾個(gè)方面加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理。5.大力培訓(xùn)健康、良好的'醫(yī)療保險(xiǎn)文化具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)文化的培育可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，加大醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理的宣傳力度，開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，改變各級醫(yī)保工作人員的思想觀念，幫助他們樹立正確的發(fā)展觀和醫(yī)保觀;第二，將醫(yī)保質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)作為指導(dǎo)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中融入先進(jìn)的醫(yī)保管理理念和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從而幫助各級醫(yī)保工作人員建立起自覺學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的良好習(xí)慣。
四、結(jié)語
總而言之，在新醫(yī)改的背景下，要求各級醫(yī)保中心以及醫(yī)院不斷加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，對醫(yī)保管理的重要意義予以充分認(rèn)識，積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。針對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，采取合理的措施加以解決，同時(shí)對各級醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫(yī)院及時(shí)創(chuàng)建相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保中心、醫(yī)院以及參�；颊呷降臏贤ê徒涣鳎贫ń∪侠淼尼t(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制，大力培養(yǎng)健康向上的醫(yī)保文化，切實(shí)提升醫(yī)療保管規(guī)范化管理水平，從而為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文6
一、人力資源外包策略大大提高了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率
我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制從1994年開始進(jìn)行改革，經(jīng)過近20年的發(fā)展變化，醫(yī)保體制有了明顯的提升。但是，我們?nèi)砸吹降氖�，很多企業(yè)的人力資源部門對醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度理解不清、辦事效率低下，這不僅嚴(yán)重?fù)p害了員工的個(gè)人利益，也給企業(yè)的發(fā)展帶來了不利的影響。而企業(yè)實(shí)施人力資源外包后，由于承擔(dān)企業(yè)人力資源外包的公司往往也承擔(dān)著企業(yè)人力資源活動(dòng)的某些不確定因素和風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)施人力資源管理的過程中，會比企業(yè)的人力資源部門更有責(zé)任感和重視度。員工是企業(yè)的重要組成部分，是企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在，企業(yè)唯有解決好員工的利益問題，才能夠使員工全身心的投入到工作中來。通過人力資源外包管理策略，在大大提高辦事效率的同時(shí)，還解決了企業(yè)的后顧之憂。此外，企業(yè)還可以引入競爭機(jī)制，將人力資源管理工作外包給多個(gè)承擔(dān)商，從而優(yōu)勝劣汰，選擇最適合本企業(yè)發(fā)展的外包公司。
二、人力資源外包策略彌補(bǔ)了企業(yè)管理的不足
一般說來，在人力資源領(lǐng)域，年齡在40歲到50歲之間的富有經(jīng)驗(yàn)的人力資源專家，常常會因?yàn)樾劫Y較高的問題，而被企業(yè)裁員或辦理提前退休，從而減少企業(yè)成本。但同時(shí)，隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，國家對企業(yè)的人力資源服務(wù)要求卻在不斷提高。所以，很多企業(yè)為了解決這一管理矛盾，更加傾向于實(shí)施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業(yè)人力資源外包的公司，其組成人員的專業(yè)能力普遍較高，并具有完善的管理體制，能夠彌補(bǔ)企業(yè)人力資源管理的不足，幫助企業(yè)從繁重的重復(fù)性事物中解脫出來，從而能夠?qū)Ｗ⒂诤诵牡膽?zhàn)略工作，并對管理的規(guī)范性、公正性起到促進(jìn)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理在西方國家已經(jīng)實(shí)踐了很多年，并收到了良好的效果。這種先進(jìn)的管理方法給西方國家的企業(yè)管理帶來許多便利的同時(shí)，還無數(shù)次幫助企業(yè)渡過難關(guān)。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制比較繁雜，通過人力資源外包可幫助企業(yè)更好地理解醫(yī)療保險(xiǎn)條例的內(nèi)容和深層含義，幫助人力資源更好地開展相關(guān)工作。此外，人力資源外包還能幫助企業(yè)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)流程，節(jié)省時(shí)間，提高工作效率。
三、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業(yè)職工大部分的時(shí)間都是在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)的工作，對自己負(fù)責(zé)的專業(yè)比較擅長。但是，大多數(shù)職工對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識仍停留在醫(yī)療保險(xiǎn)是職工出現(xiàn)病患導(dǎo)致生活困難時(shí)的一種幫助手段，對醫(yī)療保險(xiǎn)的`認(rèn)識模糊不清，對醫(yī)療保險(xiǎn)中很多的福利性條款認(rèn)識不到位。因此，常常在發(fā)生病患時(shí)，不僅會浪費(fèi)多余的人力財(cái)力，甚至還會給自身健康帶來不可挽回的損失。企業(yè)通過人力資源外包的途徑，引進(jìn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，用最簡短的話語和最形象的解釋讓員工充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性內(nèi)容，認(rèn)識到醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能給予患者最基本的物質(zhì)幫助，還是發(fā)生重大事故時(shí)的“保命法則”，為員工解決后顧之憂，提高員工工作的積極性，促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，在我國的發(fā)展還處于初級階段。人力資源外包是指企業(yè)為了節(jié)省開支或者是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設(shè)計(jì)、工資發(fā)放、保險(xiǎn)福利設(shè)計(jì)與辦理、員工培訓(xùn)與發(fā)開等方面外包給實(shí)力更強(qiáng)的專業(yè)人力資源管理服務(wù)公司來經(jīng)營，從而使得管理者能集中精力致力于戰(zhàn)略性的企業(yè)發(fā)展活動(dòng)之中，從而增強(qiáng)自己的社會競爭力。歐美許多大公司的實(shí)踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業(yè)技術(shù)資源管理、企業(yè)提供的服務(wù)、企業(yè)給員工的福利等各方面可以大大提高運(yùn)作效率，并實(shí)現(xiàn)降低成本。而醫(yī)療保險(xiǎn)在我國有著重要的意義和作用，它不僅關(guān)系著我國人民最基本的利益，還關(guān)系著我國經(jīng)濟(jì)是否能夠健康快速發(fā)展，關(guān)系著我國社會主義社會的和諧穩(wěn)定。中國企業(yè)的人力資源要善于向國外的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，不只是在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，要爭取在各行各業(yè)中汲取國外的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，以提高中國的國際競爭地位。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文7
一、引言
從達(dá)爾文人類進(jìn)化論的角度來看，殘疾人的出現(xiàn)是一個(gè)必然，造成殘疾的原因不僅是殘疾人個(gè)體的先天遺傳，外部因素也會造成殘疾。對于殘疾人的看法，自19世紀(jì)人道主義出現(xiàn)至今，先后經(jīng)歷了三個(gè)不同的階段。從最早出現(xiàn)于英國的個(gè)體醫(yī)學(xué)缺陷模式，到20世紀(jì)80年代提倡的由社會殘疾現(xiàn)象所構(gòu)成社會模式，之后發(fā)展到主張殘疾人公民權(quán)利的權(quán)利理解模式。在這一過程中，人們對殘疾人的態(tài)度從接受到支持，殘疾人權(quán)益不斷得到認(rèn)可，國家和社會在開展殘疾人的保障工作中占據(jù)著日益重要的地位。殘疾人的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障殘疾人能夠順利從事社會勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的前提和基礎(chǔ)，在整個(gè)殘疾人保障事業(yè)中是處于基礎(chǔ)性地位的工程。
二、殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)的非標(biāo)準(zhǔn)化表現(xiàn)
(一)制度準(zhǔn)入非標(biāo)準(zhǔn)化針對殘疾人的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有三種，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合制度。而關(guān)于殘疾人能否被納入這些相應(yīng)的制度，目前還沒有明確的規(guī)定。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對于一般殘疾人來說，其覆蓋范圍就顯得過于狹窄;其關(guān)注的對象是有正規(guī)編制性工作的殘疾人，這就導(dǎo)致一些城鎮(zhèn)殘疾人被排除在體制之外。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以職工的正式工作單位為參保單元的，所以制度準(zhǔn)入對象主要是針對城市國有企業(yè)、事業(yè)單位編制的機(jī)構(gòu)以及一些集體企業(yè)。
(二)籌資水平非標(biāo)準(zhǔn)化
相對于具有完全勞動(dòng)能力的人來說，殘疾人分別有著不同的弱勢傾向。按照不同的殘疾類別來劃分殘疾人群體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，做法看似合理，但其標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)卻不科學(xué)。社保法第二十五條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金; 而針對喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，其繳費(fèi)部分應(yīng)由政府補(bǔ)貼。目前各個(gè)省、自治區(qū)、直轄市之間的殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不但不統(tǒng)一，而且沒有根據(jù)殘疾人的實(shí)際情況細(xì)化其籌資標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對殘疾人收入較低、家庭負(fù)擔(dān)較重等實(shí)際問題，蘭州市于20xx年就制定了關(guān)于殘疾人在參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇方而的優(yōu)惠政策。
(三)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目非標(biāo)準(zhǔn)化
殘疾人的醫(yī)療服務(wù)需求具有特殊性，殘疾人的醫(yī)療康復(fù)具有長期性。殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的是“普惠特惠相結(jié)合”的原則，即殘疾人的醫(yī)療服務(wù)不但要全而，對于特殊的醫(yī)療服務(wù)需求更要有針對性的特殊服務(wù)供給。所以，在一般性的醫(yī)療保障制度所提供的醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，對于殘疾人的服務(wù)范圍應(yīng)有所擴(kuò)展，要給予殘疾人更進(jìn)一步的照顧。
三、殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)非標(biāo)準(zhǔn)化弊端
(一)違背殘疾人的合法權(quán)益
殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)是以國家為責(zé)任主體，在殘疾人在出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能夠使其得到及時(shí)有效的應(yīng)對以維護(hù)其健康生活的一項(xiàng)保障制度。無論是殘疾人參與的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合制度，其目的都是為了保障每一位殘疾人的合法權(quán)益，提高殘疾人的生活質(zhì)量。而多元化的殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)是同正常居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系融合貫通在一起的，所以作為特殊群體的殘疾人的醫(yī)療保障并沒有得到有效的特殊保障。殘疾人康復(fù)是一個(gè)重大工程，殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)工作是納入殘疾人的醫(yī)療康復(fù)體系中去還是設(shè)置在殘疾社會保險(xiǎn)范圍內(nèi)目前還不好說。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合制度關(guān)于殘疾人參與標(biāo)準(zhǔn)的界定都不統(tǒng)一，這些都極大地影響到殘疾人的社會凝聚力和制度融入程度，有反殘疾人權(quán)益保障的初衷。
(二)阻礙專門性殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展
殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)是混雜在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也推廣多年，但是整體而言，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)還存在很多爭議。中國殘疾人聯(lián)合會近期發(fā)布的《20xx年度全國殘疾人狀況及小康進(jìn)程監(jiān)測報(bào)告》顯示，殘疾人的醫(yī)療服務(wù)需求仍然很高。20xx年度，殘疾人康復(fù)服務(wù)覆蓋率為58.300，比上年度提高3. 1個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比例達(dá)97. 1可見城鎮(zhèn)殘疾人和農(nóng)村殘疾人并不是每個(gè)殘疾人都參保，由于殘疾人勞動(dòng)能力低下。
(三)降低了殘疾人醫(yī)療保障水平
殘疾人的生活水平通常是低于正常社會群體的，這種差距在醫(yī)療保障方而更為突出。農(nóng)村殘疾人所參與的新農(nóng)合制度，其保障水平較低，城鎮(zhèn)殘疾人職工所參加的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平則相對較高。再加上醫(yī)療保障資源在區(qū)域劃分上的不公平，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度又極大地降低了部分弱勢群體的醫(yī)療保障水平。從目前各地關(guān)于殘疾人的繳費(fèi)水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的`規(guī)定來看，河南等地對于殘疾人的補(bǔ)助范圍限制較嚴(yán)格，僅限于城鄉(xiāng)重度殘疾人群體;其他省份除新疆外都是以重度殘疾或貧困殘疾給予適當(dāng)補(bǔ)助。各省份關(guān)于殘疾人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定并不明確，而且在城鄉(xiāng)和省份之間還存在差距，這些非標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定在總體上大大降低了殘疾人醫(yī)療保障水平。
四、殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)的非標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)對策略
(一)構(gòu)建殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)法
殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，制度的建立要以法律為根據(jù)，這是殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的最根本出發(fā)點(diǎn)。當(dāng)前的社會保險(xiǎn)法主要是框架，關(guān)于殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)的具體條例并沒有詳細(xì)的法條規(guī)定。要出臺高層次的針對殘疾人的專門法律，特別是殘疾人社會保險(xiǎn)法，同時(shí)制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則以及詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，完善殘疾人社會保險(xiǎn)參保機(jī)制;同時(shí)要以法律的形式規(guī)范殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的職責(zé);制定殘疾人參與機(jī)制。
(二)統(tǒng)一殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)范圍
殘疾人有特殊的自身需要，醫(yī)療需求相對于其他群體而言更為廣泛，醫(yī)療保障范圍應(yīng)該在有所擴(kuò)展的基礎(chǔ)上形成統(tǒng)一。目前我國各地區(qū)關(guān)于殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍確定五花八門，有的是限定在符合規(guī)定的殘疾人康復(fù)項(xiàng)目范圍內(nèi);有的則是列明一些特殊的項(xiàng)目;還有就是陜西省那種僅僅是描述性的適度增加殘疾人醫(yī)療保障范圍。在殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度化階段，規(guī)范殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，明確殘疾人社會保險(xiǎn)項(xiàng)目就顯得尤為必要。而對遍地開花的殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目規(guī)定，不防從全體殘疾人的需求出發(fā)，先建立一個(gè)高層次的殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目總目錄，然后各地再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行劃分。
(三)明確殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助責(zé)任
殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是以政府為責(zé)任主體，社會組織積極參與，殘疾人自身融入為基本特性的保障制度。殘疾人醫(yī)療服務(wù)需求多，自身的參保能力又不足，殘疾人社會保險(xiǎn)基金的籌集不能僅依靠殘疾人自身或者家庭，或者單一的靠社會救濟(jì)。殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成要以政府的公共財(cái)政補(bǔ)助為首要組成部分;國際殘盟主席戴蒙德也指出，增加投資項(xiàng)目中的無障礙程度和促進(jìn)殘疾人的社會融入程度要增加國內(nèi)資源投入，同時(shí)需要加強(qiáng)發(fā)展援助。
五、結(jié)語
而對日益嚴(yán)峻的殘疾人醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是一個(gè)歷史的必然。但在關(guān)注民生建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期，殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度各方而的非標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定不僅違反了殘疾人權(quán)益保障的宏偉目標(biāo)，而且其負(fù)而影響也大大降低了殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營的效率。綜上所述，殘疾人社會醫(yī)療保險(xiǎn)在其制度化進(jìn)程中不但要有各方責(zé)任的約束，還要有各個(gè)機(jī)構(gòu)的介入。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文8
1引言
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會保障制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，從20xx年啟動(dòng)城居保試點(diǎn)工作以來，截至20xx年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已超過95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，不同地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障水平、政府補(bǔ)貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否減輕居民醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，哪些因素影響著居民醫(yī)療消費(fèi)行為？這些問題都有待進(jìn)一步探討，只有準(zhǔn)確地估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民醫(yī)療消費(fèi)的影響，才能不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)公平與效率的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。因此本研究的主要目的是解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否會對居民醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響的問題。
國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對居民醫(yī)療消費(fèi)的影響研究成果較多，但不同學(xué)者的觀點(diǎn)不同。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低醫(yī)療消費(fèi)。美國聯(lián)邦政府在1974年委托蘭德公司所進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)試驗(yàn)（HIE）中指出，設(shè)置一定的成本分擔(dān)措施對于降低醫(yī)療費(fèi)用有顯著作用，提高部分負(fù)擔(dān)率可以減少消費(fèi)者的醫(yī)療需求，進(jìn)而降低平均醫(yī)療費(fèi)用支出。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)并不能降低醫(yī)療消費(fèi)。20xx年Liu采用CHNS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然提高了醫(yī)療服務(wù)的利用，但是在大病醫(yī)療支出上并未有所減少。還有一部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)可以增加居民醫(yī)療消費(fèi)。劉國恩等（20xx）采用CLHLS22省調(diào)查數(shù)據(jù)，建立了老人醫(yī)療服務(wù)需求模型，實(shí)證分析得出醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加老年人的醫(yī)療總支出，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯髙于其他保險(xiǎn)形式。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療消費(fèi)影響的相關(guān)研究中，國外研究大多數(shù)以國外居民為研究樣本，然而醫(yī)療技術(shù)水平、社會保障制度等在各個(gè)國家之間，尤其是發(fā)展中國家與發(fā)達(dá)國家之間存在較大差異，由此得出的結(jié)論也不能直接引用到我國。由此可見，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療消費(fèi)的影響，其結(jié)論受到不同國家、地區(qū)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過建立DID模型消除那些不會隨時(shí)間變化的選擇性偏差。
2數(shù)據(jù)來源于模型構(gòu)建
2.1數(shù)據(jù)來源
本文所用數(shù)據(jù)來源于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CHNS），考慮到中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間，本文選取CHNS20xx年和20xx年的調(diào)查數(shù)據(jù)，通過變量選取、數(shù)據(jù)合并、剔除等操作，總共得到479個(gè)樣本。
2.2變量選取與模型構(gòu)建
本文采用DID模型評價(jià)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民醫(yī)療消費(fèi)的影響，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解釋變量Yit為個(gè)體i在t時(shí)期的醫(yī)療支出的對數(shù)值，醫(yī)療支出為居民實(shí)際自付的醫(yī)療支出。解釋變量T為時(shí)間固定效應(yīng)，D為分組變量，DT是時(shí)間和分組虛擬變量的交叉項(xiàng)，只有個(gè)體i在20xx年且參加新農(nóng)合時(shí)取1，否則取0；Xi為個(gè)體特征變量，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴(yán)重程度；Zi為家庭特征變量，包括家庭人均收入、家庭人口數(shù)；Ui為隨機(jī)誤差項(xiàng)。各變量定義及賦值詳見表1。交叉項(xiàng)DT的系數(shù)b3就是本文關(guān)注的城居保對居民醫(yī)療消費(fèi)的.影響，如果系數(shù)顯著異于0則說明政策是顯著有效的。為了消除個(gè)體選擇性偏差，本文借鑒李曉嘉的方法，引入年份和初始自評健康狀況的交叉項(xiàng)，從而控制不同健康狀態(tài)在醫(yī)療消費(fèi)上存在的不同時(shí)間趨勢。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項(xiàng)，從而消除醫(yī)療消費(fèi)隨收入變化的影響。
3實(shí)證結(jié)果
3.1描述性統(tǒng)計(jì)
本文參照臧文斌等人的方法，將研究對象分為參保居民和非參保居民。各個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)詳見表2，從表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組和對照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數(shù)上差異不大，但試驗(yàn)組居民的家庭人均收入、個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)及受教育程度均明顯高于對照組。
3.2回歸結(jié)果
實(shí)證結(jié)果詳見表3，由表可知各個(gè)模型的交叉項(xiàng)DT的回歸系數(shù)均為負(fù)，但未通過顯著性檢驗(yàn)，說明城居保并沒有降低居民醫(yī)療消費(fèi)支出，這一結(jié)果在逐步增加其他控制變量后，仍然缺乏顯著性。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒有顯著降低參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這一結(jié)果，與臧文斌、劉國恩等人的研究結(jié)論一致。根據(jù)相關(guān)研究，城居保促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民患病時(shí)的醫(yī)療服務(wù)利用，因此，城居保在沒有增加城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，改善了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)可及性，因此可能會提高城鎮(zhèn)居民的健康以及福利水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療支出則有著不顯著的負(fù)向影響，這可能是因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)20xx年才開始正式試點(diǎn)，我們調(diào)查年份在20xx年，其制度不夠完善，補(bǔ)償水平不高，政策效果還沒有顯現(xiàn)出來。
在其他控制變量中，疾病嚴(yán)重程度、家庭人均收入的回歸系數(shù)均顯著為正，說明疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高，個(gè)體的醫(yī)療消費(fèi)越高。但受教育程度、婚姻及年齡對個(gè)體醫(yī)療消費(fèi)的影響并不明顯。家庭人口數(shù)顯著為負(fù)，提示個(gè)體所在家庭的人口數(shù)越多，個(gè)體醫(yī)療消費(fèi)支出越低。初始健康狀態(tài)與年份的交叉項(xiàng)的系數(shù)為負(fù)，但并不顯著，說明個(gè)體初始健康狀況對于醫(yī)療消費(fèi)的影響不明顯，即不存在逆向選擇問題。家庭人均收入與年份的交叉項(xiàng)回歸系數(shù)顯著為正，但控制不同家庭收入水平的增長率后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策對居民醫(yī)療消費(fèi)的影響仍然不顯著。
4結(jié)論
本文利用CHNS數(shù)據(jù)，在借鑒前人研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建DID模型來評估城居保的政策實(shí)施效果。實(shí)證結(jié)果表明，城居保并沒有明顯降低居民醫(yī)療消費(fèi)支出，這一結(jié)論在逐步控制個(gè)體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結(jié)果還顯示，疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫(yī)療消費(fèi)水平，而家庭規(guī)模越大的居民醫(yī)療消費(fèi)水平越低。由此本文提出如下建議：我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有待進(jìn)一步改革和完善。對于健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵?jǐn)_外，還要承受較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)更加注重對疾病群體的幫助與扶持，可通過完善大額醫(yī)療報(bào)銷政策、加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支持。除了需要改善醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié)構(gòu)、提高低收入人群的醫(yī)療保障水平之外，還可以從加強(qiáng)小病預(yù)防入手，及時(shí)控制低收入人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)削弱社會醫(yī)療保險(xiǎn)中經(jīng)濟(jì)作用的影響，弱化收入等經(jīng)濟(jì)因素對個(gè)人利用醫(yī)療保險(xiǎn)的限制。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文9
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制
第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷,保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險(xiǎn)公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2,限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故,其累計(jì)的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營過程中,投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求
醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中,存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險(xiǎn)公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展
很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會增加,提高了保險(xiǎn)人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是,投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的.有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范:舉措與路向
(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中存在信息不對稱,保險(xiǎn)人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言,保險(xiǎn)人可以通過在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn),卻降低了保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對于保險(xiǎn)人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險(xiǎn)人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過一個(gè)實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。
(二)加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對風(fēng)險(xiǎn)的識別、分析以及評估,保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保,同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍,排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱,解決這個(gè)問題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險(xiǎn)公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),明確量化指標(biāo),設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率,以加強(qiáng)對投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識別。
(三)加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以通過嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請資料保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險(xiǎn)人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價(jià)格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險(xiǎn)人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。
(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理
市場經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險(xiǎn)的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文10
隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展.事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，在很大程度上保障了人們?nèi)罕姷纳眢w健康，促進(jìn)了事業(yè)單位的良性發(fā)展。事業(yè)單位補(bǔ)充保險(xiǎn)就是單位在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國家采用一定的鼓勵(lì)措施和保障措施，對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，在很大程度上能夠激發(fā)員工工作的積極性和主動(dòng)性，大大降低勞動(dòng)者患病以后的風(fēng)險(xiǎn)。但是在事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，還存在不少的問題，比如存在一定的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，增加單位的運(yùn)行成本，在很大程度上影響著人們辦理保險(xiǎn)的效果。因此，本文首先分析事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，接著提出相應(yīng)的對策和建議。
一、事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題和困境
事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)推行過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，成為我國事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸。
1.事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善。在實(shí)際過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。就目前而言，我國事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在瓶頸，出現(xiàn)困境。制度不完善，導(dǎo)致很多需要緊急救助的困難群眾不能及時(shí)有效的得到參保資金，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中，存在著不小的支付風(fēng)險(xiǎn)，增加了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)的難度。
2.醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。受到傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制不完善的影響，導(dǎo)致事業(yè)單位控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。因此，在實(shí)際管理過程中，勞動(dòng)社會保證部門沒有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直接的聯(lián)系，很多大中型醫(yī)院沒有建立完善的監(jiān)管機(jī)制和成本制約機(jī)制。另外，醫(yī)患之間的信息、出現(xiàn)非常不對稱的情況，導(dǎo)致我國居民出現(xiàn)了巨大的醫(yī)療費(fèi)用支出，在很大程度上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，導(dǎo)致事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)很難有效展開。
3.缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。雖然當(dāng)前事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在很大程度上彌補(bǔ)了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷。但是很多事業(yè)單位還是希望結(jié)合自身的發(fā)展情況，制定有效的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，提高保險(xiǎn)的效率，降低事業(yè)單位投資成本。但是受到各方面因素的影響，我國事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)在保險(xiǎn)種類設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)積累以及服務(wù)平臺上，都不能滿足實(shí)際需要，嚴(yán)重制約了我國事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的良性發(fā)展。
4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方式選擇困難。就目前我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過單位內(nèi)部承辦和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦。在進(jìn)行單位內(nèi)部承辦過程中，就會不斷增加事業(yè)單位內(nèi)部管理的成本:在進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦過程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保險(xiǎn)的成本。因?yàn)檫x擇不同的不同醫(yī)療經(jīng)辦方式，就會影響到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的利用效果。
5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成本企業(yè)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)問題。在采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充保險(xiǎn)過程中，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)控制方法，面臨著較大的經(jīng)營風(fēng)行，使得在補(bǔ)充保險(xiǎn)在賠付率很高，出現(xiàn)了一些非正常的情況。主要原因是有的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，第一，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有完全掌握事業(yè)的有效信息和資料，很難制定出科學(xué)的費(fèi)率。第。，在實(shí)際工作過程中，很多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和投保人沒有建立完善的'制約機(jī)制，就會增加投保人不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。另外，受到各方面因素的影響，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)和機(jī)構(gòu)之間競爭十分的激烈，為了不斷擴(kuò)展自己的業(yè)務(wù)，就會相應(yīng)的壓低費(fèi)用，在很大程度上就會增加商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致惡性競爭，甚至是出現(xiàn)虧損的情況。
二、做好事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的措施
為了做好事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，就要不斷完善相應(yīng)的保險(xiǎn)制度，維護(hù)投保人的合法利益，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的良性發(fā)展。下面就如何做好事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)展開論述。
1.要加大監(jiān)管力度。第一，作為勞動(dòng)社會保障部門，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)力度，做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，完善相應(yīng)的法律法規(guī)，為做好事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。第。，對于醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門而言，要不斷加大監(jiān)督和檢查力度，重點(diǎn)做好昂貴用藥和弄虛作假等行為，保證事業(yè)單位補(bǔ)充理療保險(xiǎn)事業(yè)的良性發(fā)展。
2，要建立完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為了不影響事業(yè)單位的正常運(yùn)行和發(fā)展，要建立完善的標(biāo)準(zhǔn)制度，增強(qiáng)管理的有效性和針對性。第一，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方法，實(shí)現(xiàn)管理制度和管理方法的標(biāo)準(zhǔn)化，合理定位醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療消費(fèi)水平，保證事業(yè)單位內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和辦法統(tǒng)一性和高效性。第二，要提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的專業(yè)化水平。事業(yè)單位要結(jié)合自身情況，建立專業(yè)化的報(bào)銷屏體，提高報(bào)銷效率，穩(wěn)定內(nèi)部職工情緒，提升保障性能，增強(qiáng)事業(yè)單位內(nèi)部職工的凝聚力。第三，要建立完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，提升單位的負(fù)擔(dān)能力，創(chuàng)造更多額經(jīng)濟(jì)效益，從而不斷針對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)出更加多元化的方案，保證費(fèi)用在可控范圍內(nèi)。事業(yè)單位還針對實(shí)際情況，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案不斷進(jìn)行完善和調(diào)整。
3.事業(yè)單位補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。為了保證事業(yè)單位補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)能夠正常穩(wěn)定的進(jìn)行，提升職工醫(yī)療消費(fèi)的承擔(dān)能力在實(shí)際過程中，要遵循以下原則:第一，合法性的原則。在事業(yè)單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中，要嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)制定，并對后期的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行調(diào)整完善，控制職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最大支付金額。第二，科學(xué)比例分擔(dān)原則。在職工進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過程中，事業(yè)單位要結(jié)合自身隋況，考慮到單位實(shí)際承受范圍，避免增加不必要的成本，發(fā)揮制約作用。第三，靈活性原則，制定事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是為了減輕內(nèi)部職工醫(yī)療費(fèi)用過重的壓力，保證職工的健康。因此，在制定職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷方案過程中，要堅(jiān)持靈活性的原則，根據(jù)職工的實(shí)際情況，合理分擔(dān)比例，保護(hù)職工的合法權(quán)益。
4.要做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理。為了維護(hù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作秩序，相關(guān)單位要加快行業(yè)自律，堅(jiān)決杜絕行業(yè)之間的惡性競爭，避兔導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場出現(xiàn)混亂.增強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司，要處理好近期與長遠(yuǎn)利益之間的關(guān)系，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，取得良好信譽(yù)，做好價(jià)格科學(xué)合理的評判。作為事業(yè)單位，要避兔出現(xiàn)短視的情況，選擇實(shí)力較強(qiáng)、信譽(yù)較高的保險(xiǎn)公司，對職工做好宣傳教育，最大限度的轉(zhuǎn)變職工的投保觀念，保證職工具有良好的保險(xiǎn)意識。
5.事業(yè)單位要加強(qiáng)審核。為了有效的降低補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)，事業(yè)單位要建立完善的內(nèi)部管制度和考核機(jī)制，對存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)的識別，加強(qiáng)核保和核賠的力度，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的控制:另外，對于單位承保的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不能簡單的通過規(guī)模進(jìn)行考量，從而導(dǎo)致承保質(zhì)量下降，削減經(jīng)濟(jì)效益，對單位和個(gè)人造成不必要的損失。作為事業(yè)單位，要加強(qiáng)做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律的研究，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)計(jì)保險(xiǎn)費(fèi)率和險(xiǎn)種，更好的為廣大職工服務(wù)。
綜上所述，事業(yè)單位開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作過程中，要結(jié)合單位和個(gè)人的實(shí)際情況，制定完善的管理制度，做好與保險(xiǎn)公司以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，科學(xué)合理的設(shè)置保險(xiǎn)費(fèi)率和險(xiǎn)種，對相關(guān)市場加大監(jiān)督管理力度，保證廣大職工的合法權(quán)益。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文11
摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作，規(guī)避醫(yī)保基金的隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)�；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步闡述了對醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療保險(xiǎn)專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到人民群眾能否正常看病報(bào)銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報(bào)銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的問題與不足
�。ㄒ唬┽t(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂
近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的騙�，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)�；馃o形的流失。部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險(xiǎn)基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報(bào)銷藥品改為不可報(bào)銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時(shí)間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問題。
�。ǘ┻^度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險(xiǎn)普遍存在
在實(shí)際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)，或者延長住院時(shí)間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的.問題醫(yī)�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報(bào)工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財(cái)政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會，保險(xiǎn)基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險(xiǎn)沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議
（一）降低醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)
提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動(dòng)醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)�；鹗褂眯省ｋS著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的運(yùn)用將會大大降低醫(yī)�；鸬膯栴}與矛盾，確醫(yī)�；鸬氖褂冒踩瑢蟠筇岣哚t(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)�；鸬暮椭C發(fā)展。
�。ǘ﹥�(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度
加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應(yīng)該優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報(bào)規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵(lì)措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
�。ㄈ┙∪t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制
建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中可以得知，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以單位繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要?jiǎng)?chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來說，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報(bào)銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時(shí)以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納者的合法權(quán)利。
三、結(jié)語
針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)�；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)�；鸬挠行裕瑒�(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文12
一、當(dāng)下中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中存在的問題
1。醫(yī)療待遇與籌資狀況并不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致重復(fù)參保和逆向選擇問題的出現(xiàn)
目前在新農(nóng)村和城市內(nèi)推行的保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇出現(xiàn)不一致的狀況，在城市內(nèi)工作的農(nóng)民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險(xiǎn)政策誤導(dǎo)，出現(xiàn)重復(fù)參�；蛘呤沁x擇保費(fèi)低的參保。
2。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用變化較快，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)作用不能有效發(fā)揮
隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，省級醫(yī)院乃至一些縣級醫(yī)院的門診費(fèi)用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫(yī)的過程中面臨著巨額的門診費(fèi)用，這對于普通居民來說無疑是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)，但是現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)只是針對大病保障，對于門診費(fèi)用的報(bào)銷不到三分之一，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的效用不能真正地得到發(fā)揮。
3。醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支出較快，保持醫(yī)�；鹌椒�(wěn)運(yùn)行難度大 隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，縣級以上醫(yī)院的住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費(fèi)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)也無疑使得住院費(fèi)用呈現(xiàn)增長的趨勢農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展本身就存在著一定的難度，加上每年農(nóng)村醫(yī)療保障基金的結(jié)余率都較低，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的順利實(shí)施帶來了一定的消極影響。
二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療服務(wù)影響的實(shí)證分析
1。實(shí)證分析的樣本分別本次研究過程選用“門診+住院補(bǔ)償”這類大病醫(yī)療模式作為研究的干預(yù)組，將“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”作為研究的對照組，評價(jià)大病醫(yī)療的社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施效果。運(yùn)用的基本研究原理，此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，樣本分析的結(jié)果是干預(yù)組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無顯著差異，干預(yù)組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預(yù)組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個(gè)人身體健康（體質(zhì)指數(shù)、自評健康、疾病嚴(yán)重程度、現(xiàn)階段是否患有疾病等）進(jìn)行了調(diào)查，有18%的.人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預(yù)組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預(yù)組高于對照組5%。對于樣本個(gè)人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查，其中三者指標(biāo)對照組都高于干預(yù)組1%的水平。
2門診補(bǔ)償模式對醫(yī)療服務(wù)利用的影響
對這一效果進(jìn)行評價(jià)研究的時(shí)候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫(yī)療率以及未就診率。
有數(shù)據(jù)調(diào)查可知，干預(yù)組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫(yī)療組干預(yù)組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。
在回歸分析得出的結(jié)論如下：第一，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價(jià)差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準(zhǔn)備救急藥物。第三，當(dāng)門診統(tǒng)籌措施實(shí)施之后，兩周自我醫(yī)療率明顯上升了3。921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫(yī)療率降低20%。
三、完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策幾點(diǎn)建議
1。統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度
中國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系在各個(gè)方面都沒有形成完整的體系，尤其表現(xiàn)在基金籌資、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及醫(yī)保經(jīng)辦管理這幾個(gè)方面，因此在完善醫(yī)療保障體系的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療體系的標(biāo)準(zhǔn)和待遇，醫(yī)療救助措施也應(yīng)當(dāng)做到城鄉(xiāng)一體化，由一個(gè)統(tǒng)一的部門組織相關(guān)工作的開展，使其能夠在一個(gè)相同的標(biāo)準(zhǔn)下服務(wù)大眾，尤其要做到城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資體系相互適應(yīng)，共同改進(jìn)。
2。完善門診統(tǒng)籌制度，協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
門診保障制度在我國醫(yī)療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置有消極的影響，因此應(yīng)當(dāng)積極推行門診統(tǒng)籌制度，為城鄉(xiāng)居民提供更多的住院福利。及時(shí)保障門診統(tǒng)籌制度對于改善“看病難”現(xiàn)象非常有益，不僅如此，門診統(tǒng)籌制度有助于緩解醫(yī)患之間的關(guān)系。擴(kuò)大門診小病的覆蓋范圍，與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成合作關(guān)系，提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，將其納入到醫(yī)療保障體系之中，使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠就診一些小病癥，緩解大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有助于完善社會的醫(yī)療水平。
3。加快創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化供方支付方式，促進(jìn)醫(yī)保資金的使用效率
隨著醫(yī)療保障水平的大幅度提高，居民對于醫(yī)療服務(wù)的要求愈發(fā)提升，醫(yī)療保障的供方應(yīng)當(dāng)及時(shí)優(yōu)化服務(wù)方式，提供更具針對性的創(chuàng)新產(chǎn)品，強(qiáng)化對于醫(yī)保資金的使用和管理，減少醫(yī)保資金莫名浪費(fèi)的狀況，改善醫(yī)保資金的流動(dòng)性，在醫(yī)保經(jīng)辦部門實(shí)施門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制度相結(jié)合的支付方式，使得醫(yī)保資金得到更高效率的使用。
四、總結(jié)
本次研究過程中首先對我國已有的醫(yī)療保障體系中的不足進(jìn)行了闡述，在問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行樣本分析的研究，探索了社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的門診統(tǒng)籌政策對醫(yī)療服務(wù)影響的評級效果，并對研究的結(jié)論進(jìn)行了總結(jié)分析，在樣本調(diào)查和回歸分析的基礎(chǔ)上對現(xiàn)有的醫(yī)療水平有了更深入的研究，并對現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障政策的實(shí)施和醫(yī)療服務(wù)的效果提出了幾點(diǎn)建議，期望我國的醫(yī)療水平能夠在完善的社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉(xiāng)居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質(zhì)量和保障人民的身體健康。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文13
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強(qiáng)力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報(bào)銷比例80%；縣級起付線為500元，報(bào)銷比例65%；市級起付線為1000元，報(bào)銷比例55%。最高報(bào)銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶（有病、年老的參合人員）會想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對老齡社會的到來，提高醫(yī)保基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識不清，找錯(cuò)部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷的`費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜�、住院人次增長率、參保人員住院報(bào)銷總?cè)舜�、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。
三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合
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醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對應(yīng)不上報(bào)銷不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷比例，并及時(shí)告知病人。
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整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)款。
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醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報(bào)銷所需材料、報(bào)銷流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場推進(jìn)會在醫(yī)院召開。
（四）滯留病人報(bào)銷
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，醫(yī)院醫(yī)�？品e極提出應(yīng)對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號碼等；醫(yī)�？聘鶕�(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)�？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌�(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。
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醫(yī)院醫(yī)�？聘鶕�(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)�？傤~控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標(biāo)，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫(yī)�？七�對臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)保科專人負(fù)責(zé)查房，對于問題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績效。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施
（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績效考核
醫(yī)院自20xx年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費(fèi)作用。
（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境
醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。
�。ㄈ┎扇∏袑�(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進(jìn)行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。
（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理
醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療
臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個(gè)臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。
�。┘訌�(qiáng)成本核算，推行病種管理
醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參�；颊邫�(quán)益。
�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營的關(guān)系
成立了統(tǒng)計(jì)分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績效考核、醫(yī)療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)�？圃u估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。
總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長，不但是醫(yī)�；鸸芾聿块T的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅(jiān)決響應(yīng)政府號召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)�；�，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務(wù)！
醫(yī)療保險(xiǎn)論文14
1罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計(jì)劃的制定。根據(jù)建議，每個(gè)成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實(shí)施罕見病計(jì)劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報(bào)銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險(xiǎn)體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報(bào)銷系統(tǒng)。對比利時(shí)、法國、意大利和荷蘭４個(gè)典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價(jià)主要以價(jià)格管制為主；報(bào)銷體系以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要基于預(yù)算決定是否報(bào)銷，部分國家同時(shí)考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報(bào)銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由�？漆t(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，全體居民均享受全民健康保險(xiǎn)，部分居民同時(shí)購買私人健康保險(xiǎn)。其全民健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)項(xiàng)目，藥品收益計(jì)劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目上的責(zé)任合同和專項(xiàng)補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計(jì)劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計(jì)劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實(shí)施該計(jì)劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)８０％的費(fèi)用補(bǔ)償。對于藥品受益計(jì)劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項(xiàng)目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊椋福埃�。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計(jì)劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計(jì)劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計(jì)劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度
加拿大的衛(wèi)生保健計(jì)劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項(xiàng)目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊(duì)成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計(jì)劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計(jì)劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險(xiǎn)計(jì)劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報(bào)銷條件的藥品可報(bào)銷８０％的費(fèi)用，超過現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。
2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無藥可醫(yī)或者無法承擔(dān)藥物費(fèi)用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的'醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關(guān)政策來看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場專有、知識產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵(lì)罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險(xiǎn)的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機(jī)構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險(xiǎn)體系中要維護(hù)罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國國情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動(dòng)罕用藥研發(fā)，加強(qiáng)專利保護(hù)，驅(qū)動(dòng)合理的價(jià)格競爭，降低罕用藥價(jià)格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文15
目前，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，社會以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時(shí)，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動(dòng)幫助職工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時(shí)卻存在著很多問題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報(bào)銷中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問題，導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險(xiǎn)，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)
1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險(xiǎn)
由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險(xiǎn)中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險(xiǎn)的職員越來越多。
2、老齡化嚴(yán)重等問題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重，然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導(dǎo)致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來越多。同時(shí)，也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理問題。
3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的開展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來自五湖四海，多數(shù)退休員工也會返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷的情況，這不僅影響企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程存在的問題
1、報(bào)銷程序復(fù)雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用通過兩種不同的方法進(jìn)行報(bào)銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報(bào)銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算，不用到企業(yè)去報(bào)銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)需要先支付后報(bào)銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，就需要5日內(nèi)通過電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人先支付，待結(jié)束后，由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門，再由企業(yè)月上報(bào)到醫(yī)保中心，經(jīng)過審核，再返回報(bào)銷的款項(xiàng)給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個(gè)漫長的過程，操作極其復(fù)雜。
2、異地墊付醫(yī)療費(fèi)加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內(nèi)。但是，如果生病住院，就要花費(fèi)成千上萬，就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。
3、異地就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)比例高
根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中的.個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)還要高，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項(xiàng)目中出現(xiàn)問題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，導(dǎo)致過多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔(dān)比例高的主要原因。
三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施
1、醫(yī)保運(yùn)行規(guī)范的方法
首先要設(shè)立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒有對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時(shí)異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時(shí)的接聽異地職工的書信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問題，并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立
對于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的部門應(yīng)以門診為主，以門診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門同時(shí)建立醫(yī)院門診部門，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能，通過利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門診，利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的支付管理進(jìn)行門診費(fèi)用的支付。同時(shí)希望國家有關(guān)部門加大醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，達(dá)到企業(yè)對職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的投入以及統(tǒng)籌管理。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識
煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益。
四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的必要性
醫(yī)療保險(xiǎn)是煤炭企業(yè)的社會保險(xiǎn)的主要內(nèi)容，主要包含了社會保險(xiǎn)的基本特點(diǎn):社會性、強(qiáng)制性等。在國家立法中就包含了醫(yī)療保險(xiǎn)，所以強(qiáng)制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費(fèi)用，在突發(fā)事故之后會有相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，降低勞動(dòng)者患病帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險(xiǎn)，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔(dān)心沒有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅給職工帶來經(jīng)濟(jì)上的幫助，還給企業(yè)職工帶來了安慰，消除一切后顧之憂。
五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的建議
擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，為勞動(dòng)者提供基本的醫(yī)療保障;通過制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制定合理的保險(xiǎn)資金的結(jié)算，私營企業(yè)不得片面的實(shí)行內(nèi)部保險(xiǎn);解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支不平衡的狀況，政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格，解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結(jié)束語
煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)逐步受到社會各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫(yī)療保險(xiǎn)成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過企業(yè)對職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來了重大意義，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
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