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廣州生育保險(xiǎn)政策
備受關(guān)注的《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(下稱《辦法》)已于10月1日起正式實(shí)施，生育津貼、醫(yī)療待遇都有了變化。執(zhí)行三天，南方日?qǐng)?bào)記者匯總廣州參保人在就醫(yī)過程中遇到的主要問題，向廣州市醫(yī)保局獲得權(quán)威解答。
廣州市醫(yī)保局提醒廣州市參保人，今后生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證改為直接去定點(diǎn)醫(yī)院，無需再跑醫(yī)保局。
變化1 計(jì)生津貼改由用人單位發(fā)
《辦法》之所謂備受關(guān)注，在于其執(zhí)行后，廣州的生育保險(xiǎn)待遇將由5項(xiàng)減少為2項(xiàng)，取消了一次性分娩營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)和到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)等，允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)。另外，假期問題得到明確：男方看護(hù)假、女方計(jì)生假仍然照放，但工資待遇改由用人單位發(fā)放，不再由生育保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
同時(shí)，《辦法》擴(kuò)大了享受人員的范圍，新增三類人群可享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：一是參保男職工未就業(yè)配偶;二是在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間按規(guī)定享受廣州市生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇的職工;三是在廣州市領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用者。
《辦法》明確了在廣州市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險(xiǎn)的外國(境)籍人員如何享受生育保險(xiǎn)待遇。
變化2 就醫(yī)憑證直接去醫(yī)院辦
以往，辦理就醫(yī)確認(rèn)需要到醫(yī)保局等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，或通過單位辦理，而自10月1日起，生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)統(tǒng)一前移至生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，也就是說，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩或者計(jì)劃內(nèi)終止妊娠，可直接在其選定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，由醫(yī)院直接通過系統(tǒng)申辦。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)工作日內(nèi)做出審核結(jié)果，由醫(yī)院為參保人打印《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》(下稱《確認(rèn)回執(zhí)》)并貼上參保人本人照片，同時(shí)蓋上醫(yī)院業(yè)務(wù)章�！洞_認(rèn)回執(zhí)》就是生育就醫(yī)的憑證，參保人無需再專程到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
但是在異地產(chǎn)檢(或)分娩的，以及參保男職工未就業(yè)配偶的生育就醫(yī)確認(rèn)辦理還是需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。另外，需變更生育保險(xiǎn)選定醫(yī)院的也需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
變化3 參保不滿1年可報(bào)銷八成
《辦法》降低了享受待遇的條件：用人單位已為其全部職工參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保職工按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。不再受繳費(fèi)滿1年的限制。繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的參保人，可在其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，限額支付標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的80%。
舉例說明，假設(shè)某參保人所選的三甲醫(yī)院，定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為8000元，該參保人8000×80%=6400元的生育費(fèi)用可由生育保險(xiǎn)基金報(bào)銷。
此外，對(duì)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，用人單位或參保人可憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的60%。
變化4 產(chǎn)檢時(shí)間前移至12周
《辦法》實(shí)施之后，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院為參保人享受更高的生育醫(yī)療待遇開辟通道。“明確在基本生育醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，允許參保人自主選擇無痛分娩等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或三個(gè)目錄規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān);參保人自主選擇三個(gè)目錄規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)，為具有經(jīng)濟(jì)能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。”
這意味著，諸如無痛分娩類似的新技術(shù)，今后將視廣州生育基金的結(jié)余程度，逐步將其納入單項(xiàng)定額結(jié)算的報(bào)銷范疇。
同時(shí)，按照以往的規(guī)定，產(chǎn)婦在懷孕16周后才能享受第一次產(chǎn)檢，而且還有次數(shù)限制，只有8次產(chǎn)檢、4次B超檢查。而新規(guī)就將第一次產(chǎn)檢時(shí)間從滿16周起提前至滿12周，也就是說，女職工懷孕滿12周后即可到定點(diǎn)醫(yī)院辦理就醫(yī)確認(rèn)享受相應(yīng)的生育醫(yī)療待遇(原為妊娠后16周)。
產(chǎn)檢的常規(guī)項(xiàng)目和備選項(xiàng)目更加明確和細(xì)化，《辦法》確立了可由醫(yī)療專家根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)和產(chǎn)婦的實(shí)際情況確定產(chǎn)檢項(xiàng)目、產(chǎn)檢次數(shù)的機(jī)制，避免了生硬規(guī)定，更加人性化。比如，妊娠糖尿病，每半個(gè)星期就要做一次糖耐測(cè)試，這些生育保險(xiǎn)基金都給予記賬、報(bào)銷。
廣州市職工生育保險(xiǎn)新政策的問題解答
今后生育保險(xiǎn)待遇會(huì)大幅降低嗎?
市人社局：費(fèi)用由單位負(fù)擔(dān)，不影響職工個(gè)人利益
市人社局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，廣州生育保險(xiǎn)參保人數(shù)超過400萬人，總體待遇水平約2.3萬元/人次(含人工流產(chǎn)等)，如果是單純生育的，人均享受待遇達(dá)3.2萬元，居全國領(lǐng)先地位。新政實(shí)施后，參保人的生育保險(xiǎn)待遇會(huì)下降嗎?
張學(xué)文表示，以單純生育的參保人為例，基金按新政支付的人均水平將由3.2萬元降至2.1萬元左右。由于規(guī)定要求“獨(dú)生子女保健費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)50%”，因此，取消生育保險(xiǎn)計(jì)生獎(jiǎng)勵(lì)待遇，并不影響職工個(gè)人利益。
張學(xué)文還表示，新政中享受待遇的條件也更具人性化：一是享受待遇的條件門檻降低了，用人單位為其全部職工參加生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保職工即可享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇;二是為有經(jīng)濟(jì)能力的參保人開辟了享受“更高待遇”的通道，比如參保人自主選擇“無痛分娩技術(shù)”等高新技術(shù)或超規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或超規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目，額外增加的費(fèi)用由參保人部分或全額負(fù)擔(dān)。
新政能確保生育保險(xiǎn)基金安全嗎?
市人社局：一年可節(jié)省約4億元支出
據(jù)悉，廣州自1995年7月實(shí)施生育保險(xiǎn)制度以來，基金累計(jì)結(jié)余7.5億元。2014年度基金收入約16億元，但當(dāng)期結(jié)余僅305萬元，其中有5個(gè)月收不抵支，最后經(jīng)過嚴(yán)格管理才勉強(qiáng)略有結(jié)余。
張學(xué)文指出，全市參保的外來工已達(dá)138萬人，大多處于生育年齡。此外，廣州去年實(shí)行單獨(dú)二孩政策以來，已有300多人享受了生育保險(xiǎn)政策，但申報(bào)的人數(shù)達(dá)3萬人以上，根據(jù)測(cè)算，在未來3~5年中，廣州每年享受單獨(dú)二孩政策生育的人數(shù)將達(dá)到12000人，預(yù)計(jì)生育保險(xiǎn)基金為此將支出近4億元，上述兩項(xiàng)對(duì)于生育保險(xiǎn)基金造成較大的支付壓力，難以承受額外的待遇負(fù)擔(dān)。
本次取消多項(xiàng)待遇支出，將為生育保險(xiǎn)基金節(jié)省約4億元的支出。其中，包括獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)35天產(chǎn)假、晚婚晚育獎(jiǎng)勵(lì)15天產(chǎn)假的生育津貼以及男配偶10天看護(hù)假期工資在內(nèi)的支出約為3.8億元/年，“一次性分娩營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”約為2000萬/年，“一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”約為500萬元/年。由此可見，取消的待遇支出和單獨(dú)二孩新增支出兩者可基本相抵。
根據(jù)人社部門的測(cè)算，《辦法》實(shí)施后，2015年及2016年的基金結(jié)余率分別達(dá)到14.6%和13.5%，既符合國家規(guī)定的“不超過15%”的標(biāo)準(zhǔn)，又可確保本市生育保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
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