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中醫(yī)院校西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)分析
一、目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)方面普遍存在的問題
�、庇捎谥形麽t(yī)診斷思維模式的差異，中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科時(shí)多存在“入門難”的問題。
由于在開設(shè)西醫(yī)課之前，學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了若干中醫(yī)課程，建立了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維模式，在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時(shí)不可避免地會(huì)沿用用中醫(yī)的思維模式，但中西醫(yī)的診斷思維模式是有差異的，中醫(yī)側(cè)重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫(yī)側(cè)重疾病分析，注重微觀指標(biāo)，通過問診、查體、輔助檢查等，在“癥”的基礎(chǔ)上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治�？梢娞子弥嗅t(yī)的診斷思維模式來學(xué)習(xí)西醫(yī)必定會(huì)導(dǎo)致頭緒混亂、難以入門的情況。事實(shí)上也是如此，中醫(yī)院校內(nèi)初學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常全面，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應(yīng)的邏輯歸納能力。
�、仓嗅t(yī)院校西醫(yī)課時(shí)有限，內(nèi)容學(xué)習(xí)多不夠深入、全面。
中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間，要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系，課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半，中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科課程較西醫(yī)院校明顯壓縮，比如西醫(yī)院校系統(tǒng)講授西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要兩個(gè)學(xué)期約550學(xué)時(shí)[3]，而中醫(yī)院校僅僅安排100學(xué)時(shí)左右。同樣因?yàn)閷W(xué)時(shí)限制，中醫(yī)院校的臨床見習(xí)不可能和西醫(yī)院校一樣細(xì)化、全面，比如西醫(yī)的見習(xí)是按病見習(xí)，中醫(yī)只能按系統(tǒng)見習(xí)。西醫(yī)基礎(chǔ)課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養(yǎng)。
3.學(xué)生對(duì)西醫(yī)課程不夠重視，學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科的主動(dòng)性不強(qiáng)
雖然，越來越多的中醫(yī)院校學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要性，但是，由于中醫(yī)學(xué)生在和西醫(yī)在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)課程，相對(duì)任務(wù)緊、課業(yè)重，一些學(xué)生就會(huì)出現(xiàn)“心有余而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用于中醫(yī)學(xué)習(xí)，而在西醫(yī)學(xué)習(xí)上投入的時(shí)間及精力很少。
4. 臨床資源限制
中醫(yī)院校在實(shí)踐教育條件方面和同級(jí)西醫(yī)院校相比普遍薄弱，病源相對(duì)較少，加上近年的擴(kuò)大招生，臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，其臨床思維能力自然也不容易提高。
中西醫(yī)思維的差異是客觀存在的，臨床資源改善非一時(shí)之舉，中醫(yī)學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫(yī)，西醫(yī)課程時(shí)間亦不可能過多提高。所以我們認(rèn)為要提高中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維水平重點(diǎn)要抓住西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段，在有限的課時(shí)中提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)效率。西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)首先要從改善西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)模式入手。
二、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討
⒈針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，在教材的基礎(chǔ)上，化難為簡，重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)指導(dǎo)至關(guān)重要。我們教研室結(jié)合我院的特點(diǎn)和教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，制定了內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo)，把臨床上常見的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進(jìn)行歸納總結(jié)，比如慢性支氣管炎臨床特點(diǎn)：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無異常體征及呼吸音增粗，合并感染時(shí)有干、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規(guī)，痰檢、X線、肺功能。學(xué)生結(jié)合指導(dǎo)便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內(nèi)容。同時(shí)針對(duì)疾病的 臨床問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進(jìn)行了歸納總結(jié)，如慢性阻塞性肺疾病臨床問診歸納為十個(gè)方面，便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路，做到識(shí)特點(diǎn)而知疾病。西醫(yī)病歷書寫也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)突出疾病特點(diǎn)，達(dá)到“看主訴知疾病”的標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)能大大促進(jìn)和幫助學(xué)生的自學(xué)，學(xué)生通過自學(xué)，也更好的推動(dòng)了各種教學(xué)互動(dòng)模式的進(jìn)行，促進(jìn)教學(xué)效果。
2.課堂教學(xué)及臨床見習(xí)階段，采用PBL教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動(dòng)模式結(jié)合，充分利用多媒體課件輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。
PBL （Problem based Learning）由美國神經(jīng)病學(xué)教授BorrocMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)構(gòu)建主義理論創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)方法，既往研究表明，PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手，分基礎(chǔ)診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見習(xí)3個(gè)階段進(jìn)行PBL教學(xué)研究，顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。我們體會(huì)PBL教學(xué)實(shí)踐的優(yōu)點(diǎn)：①提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。②提高了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性。③有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，加強(qiáng)了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力。④使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)全面消化[2]。
情景模擬是一種設(shè)置一定的情景，組織學(xué)生扮演事件的角色，生動(dòng)再現(xiàn)實(shí)際生活工作中的具體活動(dòng)，進(jìn)而展開討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓(xùn)練用于臨床問診和病案分析中，學(xué)生分別模擬病人和臨床醫(yī)師，看似簡單地一問一答，學(xué)生事先要對(duì)疾病的學(xué)習(xí)做充分的準(zhǔn)備，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性增加，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷思路有了更切身的認(rèn)識(shí)。
多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應(yīng)用于有很多優(yōu)點(diǎn)，它可以幫助我們把平時(shí)臨床的典型病源整理出來，彌補(bǔ)學(xué)生當(dāng)堂課堂見習(xí)病源的不足；另一方面也可通過創(chuàng)設(shè)臨床情景，拉近理論講授與臨床的距離，變抽象為具體、變深?yuàn)W為淺顯、變枯燥為生動(dòng)，從而可以加深學(xué)生的記憶和理解；另外學(xué)生利用多媒體進(jìn)行課堂展示和討論也有不錯(cuò)的效果。
3.全面的考核方式，過程性評(píng)估和終結(jié)式評(píng)估結(jié)合[7]，以考促學(xué)，促進(jìn)學(xué)生平時(shí)對(duì)課堂學(xué)習(xí)、見習(xí)和實(shí)習(xí)的重視。
在課堂教學(xué)及見習(xí)階段，即采取平時(shí)考核和終末考核結(jié)合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績的一部分，占總分?jǐn)?shù)的5%；另外平時(shí)的病歷書寫、病案分析均納入考核范圍，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基礎(chǔ)知識(shí)，也注重臨床分析能力，其中病例分析占期末成績比值的10-15%。
實(shí)習(xí)階段，各個(gè)科室制定具體的實(shí)踐量化要求，各科實(shí)習(xí)結(jié)束除根據(jù)實(shí)習(xí)表現(xiàn)打分，要進(jìn)行出科考核，以上成績均納入畢業(yè)考核。畢業(yè)考核采取以臨床客觀結(jié)構(gòu)化（OSCE）考核中心為依托，結(jié)合床邊考核，對(duì)學(xué)生臨床綜合技能進(jìn)行培訓(xùn)和客觀結(jié)構(gòu)化考核，目前我們考核一般分為這樣幾個(gè)模塊：⑴臨床問診⑵體格檢查⑶病歷書寫⑷病例分析⑸臨床基本技能，以達(dá)到全面考核的目的，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐、基本功訓(xùn)練的重要性，自覺加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。
總之，診斷思維培養(yǎng)的過程是在臨床實(shí)踐中不斷地反復(fù)磨練、不斷地進(jìn)行自我修正的過程，有目的、有意識(shí)地對(duì)學(xué)生加強(qiáng)課堂、見習(xí)和實(shí)習(xí)的反復(fù)實(shí)踐對(duì)診斷思維的培養(yǎng)至關(guān)重要。
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