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醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物管理論文
關(guān)鍵詞：醫(yī)藥管理 藥物安全
藥物安全與藥物成本是醫(yī)院藥師面臨的兩大挑戰(zhàn)。這兩個(gè)要素并非是彼消此長(zhǎng)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物管理提供了一種以成本意識(shí)的方式確保藥品安全、有效使用的機(jī)制。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境中,藥物管理的關(guān)鍵是處方集制度(formulary system)。處方集制度是對(duì)可獲得使用藥品的持續(xù)評(píng)價(jià)機(jī)制。這個(gè)制度是由專家委員會(huì)來(lái)管理的,包括藥師和醫(yī)師。
歷史上,藥物管理一直限于處方集,但是,近10年來(lái),基于循證的用藥指南和結(jié)果評(píng)價(jià)已成為藥物管理過(guò)程的一部份。然而,藥物管理的原則仍未改變。本文探討醫(yī)院藥物管理的主要思想和方法。
1 處方集制度與處方集管理(formulary system and formulary management)
1. 1 處方集制度
藥物處方集常常被描述為醫(yī)療保健系統(tǒng)常規(guī)貯存的藥物清單。20世紀(jì)50年代,醫(yī)院開發(fā)處方集是把它作為一種管理工具。最初是用它來(lái)保證醫(yī)師為滿足每天的醫(yī)療需要有適當(dāng)和穩(wěn)定供應(yīng)的藥品。處方集的關(guān)鍵目的是鼓勵(lì)使用邊際有效的藥物和治療方法。
隨著時(shí)光流逝,處方集的演變已大大超出藥物清單的作用,形成一種系統(tǒng)地評(píng)價(jià)藥物,編制最佳藥物使用指南,制定處方、調(diào)配和給藥政策和程序的制度�，F(xiàn)在,處方集是處方集制度的一個(gè)要素,它不斷地修訂藥物清單和相關(guān)信息,反映了醫(yī)師、藥師和其他醫(yī)務(wù)專家在診斷和治療疾病,增進(jìn)患者健康中的臨床判斷。藥事管理委員會(huì)(pharmacy administration committee)或者藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)(pharmacy and therapeutics committee)是管理處方集制度的專家小組。wwW.133229.cOm
處方集制度既有優(yōu)點(diǎn),也有缺點(diǎn)。這個(gè)制度提供了一種系統(tǒng)的方法,在藥物選擇決策中提供評(píng)估臨床效果和成本效果的科學(xué)證據(jù),因此,它有助于改善健康結(jié)果,同時(shí),降低成本。但是,過(guò)分依賴處方集也可能會(huì)降低醫(yī)療保健質(zhì)量,因?yàn)?它限制臨床需要的非處方集藥物的使用。
藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)是處方集制度的重要組成部分。該委員會(huì)應(yīng)是一個(gè)有權(quán)威、多學(xué)科的專家小組,包括藥師、醫(yī)師、護(hù)師、行政管理者、風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量管理專家等。藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)行使以下職能:
�、俳⒑途S護(hù)處方集制度。②在考慮有關(guān)臨床、生命質(zhì)量、安全和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果的前提下,選擇處方集包含的藥物。③評(píng)價(jià)藥物使用及其相關(guān)結(jié)果。④預(yù)防和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和藥物差錯(cuò)。⑤編制和促進(jìn)使用藥物治療指南。⑥制定處置藥物的政策和程序,包括藥物的采購(gòu)、處方、分發(fā)和給藥。⑦教育醫(yī)務(wù)人員最佳地使用藥物。
1. 2 處方集管理
處方集是處方集制度的根基。使處方集中的藥物數(shù)目、劑型、濃度和包裝規(guī)格優(yōu)化將有利于患者,也有助于節(jié)約資金�；颊叩挠盟幇踩梢酝ㄟ^(guò)選擇具有正性副作用(positive side effect)的藥物,減少藥物數(shù)目會(huì)降低藥物差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。選擇通用名藥物也會(huì)限制可得到的庫(kù)存藥物數(shù)目,這會(huì)使調(diào)配或給藥過(guò)程中發(fā)錯(cuò)藥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。處方集可以分為開放型和封閉型兩類。開放型處方集不限制藥物的進(jìn)入,所以,處方集一般很大。封閉型處方集是一份有限藥物的清單,通過(guò)處方制度的限制,把藥物限于�？漆t(yī)師、專門病區(qū)或特定疾病。
處方集的限制功能并不必然轉(zhuǎn)化為藥物管理的優(yōu)化。例如,一種抗生素處于某種限制狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致不同抗生素的成本轉(zhuǎn)移。雖然,這種狀況有時(shí)是想要的,但是,有時(shí)并不如此。因?yàn)檫x擇一種新的藥物可能比那種被限制的藥物更昂貴或者安全性更差。仔細(xì)考慮處方集中藥品選擇或限制的影響對(duì)于處方集管理來(lái)說(shuō)是十分關(guān)鍵的。藥品的選擇應(yīng)當(dāng)基于化學(xué)單體(individual chemical entities)。美國(guó)食品與藥品管理局規(guī)定了化學(xué)單體的等效物或一般等效物,經(jīng)過(guò)治療學(xué)等效評(píng)價(jià)的等效物可以在橙皮書(orange book)中查到。重要的是在處方集中應(yīng)闡明一般等效產(chǎn)品的使用和調(diào)配政策。
許多衛(wèi)生系統(tǒng)都已建立治療學(xué)等效(therapeutic equivalents)和治療學(xué)交換(therapeutic interchange)的方案。治療學(xué)等效是指具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu),但屬于相同的藥理學(xué)或治療學(xué)類藥品,也有相似的治療作用和不良作用。治療學(xué)等效藥物的典型例子有第一代頭孢類抗生素,如靜脈給藥的頭孢唑啉(1g,每8小時(shí)給藥1次)、頭孢噻吩(1g,每6小時(shí)給藥1次)、頭孢匹林(1g,每6小時(shí)給藥1次)等,還有h2受體拮抗劑,如靜脈給藥的西米替丁(300 mg,每6小時(shí)給藥1次)、雷米替丁(50 mg,每8小時(shí)給藥1次)、法莫替丁(20 mg,每12小時(shí)給藥1次)。治療學(xué)交換是指授權(quán)交換的治療學(xué)替代藥物,它與以前制定的、并被批準(zhǔn)的書面指南一致。治療學(xué)等效物擴(kuò)展到化學(xué)單體之外,因此,在相互替換時(shí)必須包括藥物含量、給藥次數(shù)、給藥途徑。
藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)制定一般替代物和治療學(xué)交換的指南,指南應(yīng)包括如下要求:
�、偎帋熦�(fù)責(zé)選擇一般等效產(chǎn)品,這些產(chǎn)品應(yīng)符合美國(guó)食品與藥品管理局的法規(guī)。②處方者可以指定具體的商標(biāo)名,如果臨床上認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?這個(gè)決策應(yīng)當(dāng)基于針對(duì)病人的藥理學(xué)或治療學(xué)上的考慮。③藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)決定治療學(xué)等效物,以及這些等效物如何使用。
處方集維護(hù)是一個(gè)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得相對(duì)安全和有效藥物的不斷進(jìn)行的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程包括新藥評(píng)價(jià)、治療類別劃分、處方集修訂(從處方集中保留或刪除一種藥品的合理性)、非處方集藥物使用評(píng)估等。其中治療類別劃分是由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)來(lái)實(shí)施的,目的是保證臨床上有最佳的藥物治療選擇。治療類別劃分不應(yīng)過(guò)于寬泛,如抗生素類并不能對(duì)臨床用藥帶來(lái)多少指導(dǎo)作用,而喹諾酮類抗菌藥則要有用的多。
2 藥物使用評(píng)價(jià)(drug use evaluation)
藥物使用評(píng)價(jià)是保證藥物適當(dāng)、安全和有效使用的一種工具。20世紀(jì)80年代首先建立了藥物使用或使用評(píng)價(jià)方案,它提供一種有組織的不斷進(jìn)行的、結(jié)構(gòu)化的方法,以保證用藥恰當(dāng)。最近,結(jié)果評(píng)價(jià)(outcome assessment)這個(gè)術(shù)語(yǔ)被用來(lái)描述這種方案,期望的終點(diǎn)是一樣的,即安全、有效的藥物治療。
藥物使用評(píng)價(jià)方案應(yīng)當(dāng)整合進(jìn)整個(gè)醫(yī)院的業(yè)績(jī)改善過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)引進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)使用的增進(jìn)業(yè)績(jī)模型�，F(xiàn)在有許多增進(jìn)業(yè)績(jī)模型,衛(wèi)生系統(tǒng)常用的模型是focus-pdca或(pdsa),其詞首字母縮寫是:尋找要改進(jìn)的過(guò)程(find process to improve), 組織一個(gè)了解該過(guò)程的團(tuán)隊(duì)(organize a team that knows the process), 闡明該過(guò)程的現(xiàn)有知識(shí)(clarify current knowledge of the process), 查明過(guò)程變化的原因(understand causes of process variation), 選擇改進(jìn)該過(guò)程的思路和方法(select process improvement),然后,計(jì)劃(plan),干(do), 檢查(check)或研究(study),糾正(act)。
藥師能夠在設(shè)計(jì)藥物使用評(píng)價(jià)方案中起領(lǐng)導(dǎo)作用。藥物使用評(píng)價(jià)方案應(yīng)當(dāng)測(cè)量和比較患者的不同藥物治療結(jié)果,特別是比較與批準(zhǔn)的準(zhǔn)則一致的藥物治療和不一致的藥物治療。藥物使用評(píng)價(jià)方案選擇藥物基于一個(gè)藥物是否三高, 即高使用(high-use),高成本(high-cost)或高風(fēng)險(xiǎn)(high-risk)。從治療學(xué)來(lái)看,許多藥物落在兩個(gè)類別以上。血栓溶解是高成本和高風(fēng)險(xiǎn)的;選擇抗生素是高使用的。因此,藥物使用標(biāo)準(zhǔn)可以是與診斷相關(guān)聯(lián)的,與處方者相關(guān)聯(lián)的,或者是與特定藥物相關(guān)聯(lián)的。①與診斷相關(guān)聯(lián)的用藥標(biāo)準(zhǔn)是以鑒別給定疾病狀況的適應(yīng)癥為依據(jù)。例如,對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎使用選定的抗生素,如果使用標(biāo)準(zhǔn)之外的其他抗生素,就需要隨訪。②與處方者相關(guān)聯(lián)的用藥標(biāo)準(zhǔn)是給予指定處方者可選藥品的范圍,由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)決定哪些醫(yī)生可以使用某些藥物。例如,選定的抗生素可以限于感染疾病專家,如重組人活性蛋白可以限于重癥病專家。③與特定藥物相關(guān)聯(lián)的用藥標(biāo)準(zhǔn)是指選定藥物的特定方面,如劑量或給藥次數(shù)。例如,低分子量肝素的劑量方案可以評(píng)價(jià),超出標(biāo)準(zhǔn)的劑量方案需要采取糾正行動(dòng)。
3 藥物使用政策(medication use policies)
藥物使用政策是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物管理的關(guān)鍵,這樣的政策應(yīng)包括以下三方面:處方集管理政策,藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)政策,藥物處方、調(diào)配和給藥政策。
3. 1 處方集管理政策
應(yīng)包括誰(shuí)可以使用規(guī)定的限制性藥物? 如何增刪處方集中的藥物? 藥品如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備? 哪些藥物要儲(chǔ)備? 處方集的限制性政策應(yīng)作專門規(guī)定,明確處方集限制的藥物是如何選擇的? 批準(zhǔn)使用限制性藥物的處方者以及管理過(guò)程和方法是否合理? 處方集管理政策應(yīng)當(dāng)描述處方集增刪藥物的方法,以及非處方集藥物的使用規(guī)定。還應(yīng)描述一個(gè)藥物進(jìn)入處方集后,應(yīng)當(dāng)如何在藥房?jī)?chǔ)備,誰(shuí)有權(quán)決定這些事務(wù)。例如,藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)增進(jìn)一種化學(xué)單體進(jìn)入處方集,那么,藥房主任就要選擇該化合物的劑型、含量等�；蛘咚帉W(xué)與治療學(xué)委員會(huì)決定一種化學(xué)單體和劑型,藥房主任選擇含量或儲(chǔ)備多少。管理處方集的基本政策應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員相協(xié)商,或者依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)。
3. 2 藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)政策
主要明確藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)成員的資格要求、如何運(yùn)作和職責(zé)。
3. 3 藥物處方、調(diào)配和給藥政策
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有一個(gè)藥物處方、調(diào)配和給藥的政策,因?yàn)?它對(duì)于保證安全用藥是必不可少的。這個(gè)政策應(yīng)該包括用藥過(guò)程的所有方面: ①書面處方,應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定。②口頭處方,規(guī)定誰(shuí)可以接受口頭處方,以及口頭處方的轉(zhuǎn)錄過(guò)程。還應(yīng)重述口頭處方,以證實(shí)處方是否準(zhǔn)確。③中止處方,規(guī)定處方的自動(dòng)中止,以及如何通知處方醫(yī)生,如果必要,恢復(fù)處方的方法。④臨床試驗(yàn)藥物的處方,規(guī)定臨床試驗(yàn)藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理,包括評(píng)價(jià)過(guò)程以及對(duì)臨床試驗(yàn)藥物如何處方、調(diào)配、給藥和監(jiān)測(cè)。⑤特殊管理藥品,規(guī)定特殊管理藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)如何流轉(zhuǎn)。該政策還包括特殊管理藥品的處方權(quán)、處方限量規(guī)定、處方調(diào)配、使用者追蹤、剩余藥品追蹤、隨訪和變更管理等。⑥通用名藥物和治療替代藥物,規(guī)定如何選擇一般替代藥物和治療等效藥物,應(yīng)當(dāng)描述如果醫(yī)療需要時(shí),怎樣可以處方替代藥物。⑦自我給藥,規(guī)定什么情況下,病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自我給藥。⑧基本儲(chǔ)備(floor stock),規(guī)定選擇基本儲(chǔ)備品種的標(biāo)準(zhǔn),修訂儲(chǔ)備的過(guò)程,以及藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)定期檢查儲(chǔ)備。⑨藥物不良反應(yīng),規(guī)定藥物不良反應(yīng),報(bào)告過(guò)程和監(jiān)測(cè)方法。⑩藥物差錯(cuò)(medication errors),規(guī)定藥物差錯(cuò),報(bào)告過(guò)程和監(jiān)測(cè)方法。政策考慮的其他方面包括醫(yī)藥代表、藥房服務(wù)時(shí)間、緊急情況下用藥,發(fā)藥裝置等。
4 結(jié)語(yǔ)
藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用,作為藥物專家,通過(guò)處方集制度,藥師能保證安全、有效和有成本效果地使用藥物,不斷進(jìn)行的處方維護(hù)和常規(guī)藥物使用評(píng)價(jià)是這個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵要素,在與藥物相關(guān)的討論中,藥物安全的關(guān)鍵考慮使處方集制度管理最佳化。
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