事故調(diào)查報(bào)告【熱】
隨著個(gè)人的文明素養(yǎng)不斷提升，越來(lái)越多人會(huì)去使用報(bào)告，其在寫(xiě)作上具有一定的竅門(mén)。那么報(bào)告應(yīng)該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家整理的事故調(diào)查報(bào)告，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
事故調(diào)查報(bào)告1
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相干規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部分組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部份內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)根據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1。事故發(fā)生單位及相干責(zé)任單位的基本情況；
2。單位及相干職員資質(zhì)情況；
3。事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀態(tài)；
4。單位安全管理情況；
5。所在地政府及相干負(fù)有職責(zé)的部分的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救濟(jì)情況
1。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描寫(xiě)事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個(gè)進(jìn)程。
重點(diǎn)描寫(xiě)事故演化進(jìn)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；場(chǎng)所、設(shè)施、裝備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。
2。應(yīng)急救濟(jì)情況
簡(jiǎn)單先容事故應(yīng)急救濟(jì)情況，如有必要也可簡(jiǎn)單先容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1。傷亡職員情況 2。事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)
1。事故發(fā)生的緣由
�。�1）直接緣由
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的'不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
�。�2）間接緣由
主要從報(bào)告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監(jiān)管方面存在的缺陷。
2。事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任職員和單位的處理建議
1。建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任職員；
2。建議給予黨紀(jì)和行政處罰的責(zé)任職員；
3。建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任職員；
4。建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任職員。
責(zé)任職員的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號(hào)隔開(kāi)）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的緣由，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的避免類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、設(shè)備和職員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1。調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
�。�1）調(diào)查組組建文件；
�。�2）調(diào)查組職員名單（表格），表格名為事故調(diào)查組職員名單，內(nèi)容包括職員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實(shí)際情況把握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)裝備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關(guān)裝備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和題名等要素。
3。事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4。事故傷亡職員情況
建議以表格情勢(shì)列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內(nèi)容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
事故調(diào)查報(bào)告2
20xx年x月x日x時(shí)許，x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生火災(zāi)，無(wú)人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》《x省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，x市人民政府組成“5、18"火災(zāi)事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校為民辦學(xué)校，負(fù)責(zé)人x，辦學(xué)類型為計(jì)算機(jī)操作員、焊工、車工，發(fā)證機(jī)關(guān)是——市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（批準(zhǔn)文號(hào)為——?jiǎng)谏缂糩20xx]4號(hào)，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。該校位于x路2789號(hào)，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級(jí)耐火建筑。該校辦學(xué)場(chǎng)所系租賃，出租單位是x市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布：一樓為門(mén)面房分別承包給6個(gè)商戶，二樓至四樓及五樓一半被x培訓(xùn)學(xué)校租用，二樓為車床操作間、儲(chǔ)藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學(xué)生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學(xué)生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人x，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是集體所有制，經(jīng)營(yíng)方式為批發(fā)、零售，經(jīng)營(yíng)范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材（經(jīng)營(yíng)范圍沒(méi)有場(chǎng)地租賃）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
5月18日22時(shí)許住在三樓的培訓(xùn)學(xué)校職工———?jiǎng)偺上聹?zhǔn)備睡覺(jué)，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開(kāi)操作間門(mén)發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機(jī)和學(xué)生并到一樓讓值班人員把大門(mén)打開(kāi)，讓人員到臨近消防一中隊(duì)報(bào)警。當(dāng)時(shí)樓上共有師生26名，聽(tīng)到呼喊后有部分師生跑到樓下。x市消防一中隊(duì)接到哨兵報(bào)警后，立即出動(dòng)水罐車三輛、搶險(xiǎn)救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場(chǎng)。22時(shí)33分，經(jīng)過(guò)15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營(yíng)救，23時(shí)10分，火勢(shì)被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查，著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻，該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個(gè)，木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門(mén)，靠操作間東墻有木質(zhì)儲(chǔ)物柜12排、靠?jī)?chǔ)物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個(gè)臺(tái)式車床、靠操作間北墻有2個(gè)臺(tái)式鉆床和4個(gè)臺(tái)虎鉗。此次火災(zāi)過(guò)火面積20余平方米，其中儲(chǔ)物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問(wèn)單位當(dāng)事人和現(xiàn)場(chǎng)勘查，該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的.處理建議
�。ㄒ唬﹩挝回�(zé)任
1、x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，其教學(xué)需要的實(shí)習(xí)操作場(chǎng)所、食宿場(chǎng)所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，吊銷其民辦學(xué)校辦學(xué)許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營(yíng)，將場(chǎng)地租賃給不具備安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人，形成“三合一”場(chǎng)所。同時(shí)該單位沒(méi)有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對(duì)承租其場(chǎng)所的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對(duì)其單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
�。ǘ┯嘘P(guān)人員責(zé)任
1、xX，作為x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)學(xué)校全面工作，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，忽視學(xué)校消防安全管理，重經(jīng)營(yíng)輕安全，未落實(shí)消防安全責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定，——對(duì)此火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《———省消防條例》第50條，對(duì)其予以行政拘留3日處罰（已執(zhí)行）。
2、xX，男，漢族。20xx年10月至今，任x區(qū)文會(huì)辦事處安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書(shū)面檢查，并給予誡勉談話。
3、xX，男，回族。20xx年12月至今，任x區(qū)文會(huì)辦事處副主任（正科級(jí)），20xx年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書(shū)面檢查。
4、xX，男，漢族。20xx年2月至今，任x市勞動(dòng)保障局職業(yè)技能開(kāi)發(fā)科負(fù)責(zé)人（副科級(jí)）。對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書(shū)面檢查。
六、事故教訓(xùn)
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)：
一是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門(mén)在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實(shí)際工作中未把“預(yù)防”放在第一位，在切實(shí)消除各種事故隱患，扎扎實(shí)實(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒(méi)有牢牢樹(shù)立“安全第一”的思想，安全工作沒(méi)有落到實(shí)處，忽視安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，違反國(guó)家有關(guān)法規(guī)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是———市——職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校作為安全生產(chǎn)的主體，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理制度不完善，對(duì)存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)整改，沒(méi)有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識(shí)，安全教育不夠。四是各級(jí)的安全教育不夠。近年來(lái)，盡管政府有關(guān)部門(mén)每年都開(kāi)展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動(dòng)，但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來(lái)看，都存在企業(yè)員工消防安全意識(shí)差，缺乏安全基本常識(shí)，不會(huì)正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問(wèn)題。
七、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟(jì)損失，但教訓(xùn)十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時(shí)，勢(shì)必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（—）各單位要吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實(shí)防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時(shí)，要求各單位做好安全生產(chǎn)常識(shí)宣傳教育，提高全體市民安全防范意識(shí)。
�。ǘ└骺h（市、區(qū)）人民政府、各部門(mén)要結(jié)合隱患排查和百日安全督查，督促學(xué)校、旅游、文化娛樂(lè)、商場(chǎng)、賓館、高層樓宇等人員密集場(chǎng)重點(diǎn)開(kāi)展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項(xiàng)整治工作，切實(shí)消除上述場(chǎng)所和企業(yè)中存在的火險(xiǎn)隱患。
�。ㄈ﹦趧�(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格民辦學(xué)校許可證審批手續(xù)。同時(shí)，按照《xX市火災(zāi)隱患排查治理工作實(shí)施方案》，對(duì)由本部門(mén)頒發(fā)辦民辦學(xué)校許可證的單位，進(jìn)行一次全面消防隱患排查，對(duì)排查出的隱患要及時(shí)消除，不能滿足消防安全條件的，堅(jiān)決給予取締。
�。ㄋ模┕蚕啦块T(mén)要繼續(xù)深入開(kāi)展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場(chǎng)、市場(chǎng)、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學(xué)校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場(chǎng)所為重點(diǎn)，集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時(shí)段、防范薄弱時(shí)段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴(yán)從細(xì)，不留死角。
事故調(diào)查報(bào)告3
20xx年3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和耒陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號(hào)）規(guī)定，由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成。邀請(qǐng)了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調(diào)查組通過(guò)調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故概述
（一）事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位：耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)（xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>
�。ㄋ模┦鹿暑悇e：坍塌事故。
（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。
�。┲苯咏�(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元。
二、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司，為有限責(zé)任公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)。負(fù)責(zé)人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：430481000003175，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開(kāi)發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：67076466—7，機(jī)構(gòu)類型：企業(yè)非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設(shè)辦公室、計(jì)劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售，20xx年公司完成粉煤灰銷量296943。9噸，石膏銷量4。51萬(wàn)噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬(wàn)元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬(wàn)立方，銷售10。23萬(wàn)立方，庫(kù)存20xx立方，全年實(shí)現(xiàn)銷售收入xx79。65萬(wàn)元。
2、耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司，為有限責(zé)任公司，注冊(cè)號(hào)：430481000010750，公司住所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì)8組。法定代表人：伍永匡，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬(wàn)元整，公司成立于20xx年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：土方工程施工、裝卸搬運(yùn)、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù)，建材銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：78285758—5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。
�。ǘ┦鹿驶�?guī)烨闆r及工作流程。#6號(hào)灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級(jí)粉煤灰?guī)欤?0xx年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，總高25米，存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米，直徑12米，壁厚40厘米，灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場(chǎng)采購(gòu)的原煤通過(guò)皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng)，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過(guò)爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場(chǎng)或綜合利用；另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過(guò)脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過(guò)分選裝置，分選為一級(jí)灰和二級(jí)灰，一級(jí)灰輸送至#5灰?guī)�，二�?jí)灰送入#6灰?guī)�，再由灰�(guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M(jìn)入市場(chǎng)。
（三）承發(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司與耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘?kù)工程合同，合同編號(hào)：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰?guī)烨鍘?kù)工程，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區(qū)域；開(kāi)工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬(wàn)伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容：人工在灰?guī)斓组_(kāi)放灰孔，庫(kù)內(nèi)灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫(kù)內(nèi)輔助清理，包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰，使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無(wú)粘附灰，顯出本面，工程預(yù)計(jì)清灰600噸，用汽車運(yùn)到指定地點(diǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)、梁先慶來(lái)到xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場(chǎng)，伍永匡先上到#6灰?guī)鞄?kù)頂，打開(kāi)進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)�，半小時(shí)后，把公雞拉上來(lái)，發(fā)現(xiàn)公雞沒(méi)有什么異常反應(yīng)。伍永匡認(rèn)為可以開(kāi)始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開(kāi)風(fēng)機(jī)，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫(kù)內(nèi)壁鋼梯爬下去，到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘的規(guī)定，伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)依次輪流進(jìn)入#6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過(guò)后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗(yàn)，而陸運(yùn)生、伍建國(guó)兩人對(duì)清灰工作不是很熟練，所以，接下來(lái)一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來(lái)休息一會(huì)再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國(guó)提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，伍永匡叫他出來(lái)，伍建國(guó)應(yīng)了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見(jiàn)人還沒(méi)出來(lái)，就又在上面喊他出來(lái)，這時(shí)沒(méi)聽(tīng)到伍建國(guó)應(yīng)答，庫(kù)內(nèi)無(wú)燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒(méi)看見(jiàn)伍建國(guó)的人，只看到一截保險(xiǎn)繩露在外面，伍永軍趕緊把保險(xiǎn)繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國(guó)弄出來(lái)，扒開(kāi)灰后，看到伍建國(guó)手里拿著扒子，頭朝灰?guī)毂�，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒(méi)能把伍建國(guó)弄出來(lái)。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報(bào)告了曹建慧（甲方安全員）。后來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國(guó)順著漏孔滑了出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)人員立刻把伍建國(guó)抬到120急救車上，送往耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國(guó)經(jīng)耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡 。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故的.直接原因
1、死者伍建國(guó)為清灰方便，違反操作規(guī)程，擅自解掉身上的安全繩，在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無(wú)安全防護(hù)狀態(tài)。
2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線受到很大影響，對(duì)作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結(jié)層，但很不穩(wěn)固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國(guó)作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國(guó)掩埋，導(dǎo)致其窒息身亡。
（二）事故的間接原因
1、安全教育不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)違規(guī)作業(yè)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)違規(guī)作業(yè)可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。
2、安全制度不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡沒(méi)有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，沒(méi)有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司無(wú)安全管理制度，安全管理混亂無(wú)序。
3、安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)沒(méi)裝防爆燈，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)帶照明燈具，無(wú)法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。
4、安全措施不落實(shí)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘?kù)安全措施，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無(wú)高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過(guò)45歲。但實(shí)際卻沒(méi)有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國(guó)已58歲。由于年齡過(guò)大，經(jīng)過(guò)15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無(wú)力掙扎出粉煤灰堆，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)
（一）建議免予追究責(zé)任的個(gè)人
伍建國(guó)，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時(shí)擅自違規(guī)解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識(shí)上不夠重視；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
（一）耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要立即開(kāi)展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅(jiān)決做到不留余地、不留后患、不留死角，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要采取堅(jiān)決有力措施整改到位。建立健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，并教育和督促員工認(rèn)真落實(shí)，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為，一定要嚴(yán)格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)一定要有專人監(jiān)護(hù)，認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發(fā)生。
�。ǘ珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號(hào)）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，提高員工隊(duì)伍整體素質(zhì)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作，強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)，開(kāi)展高危作業(yè)人員知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識(shí)，特別要對(duì)新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識(shí)和技能后，方能安排上崗作業(yè)。
�。ㄋ模﹛x公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管，指定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施，并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強(qiáng)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)所有外包工程的施工現(xiàn)場(chǎng)，做到始終有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告4
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長(zhǎng)巫良兄在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開(kāi)其、魏德宣、向國(guó)全、楊正軍7人召開(kāi)了班前會(huì)。會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運(yùn)員王定軍負(fù)責(zé)到庫(kù)房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井，19：10時(shí)到達(dá)123b6磧頭作業(yè)。
首先由代班組長(zhǎng)巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設(shè)好警戒，放炮員周其森開(kāi)始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長(zhǎng)巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過(guò)程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的.塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng)，公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
一、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識(shí)差，班組長(zhǎng)在處理安全過(guò)程中自己躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長(zhǎng)巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。
二、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長(zhǎng)萬(wàn)仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書(shū)考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識(shí)差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王潤(rùn)全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長(zhǎng)王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任，按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問(wèn)題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告5
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年4月28 日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右，XX煤業(yè)有限公司井下高爆4#、5#開(kāi)關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊(duì)長(zhǎng)XXX得知情況后，立即帶維修電工XXX趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工XXX把井下供電倒為單回路運(yùn)行，13點(diǎn)30分高爆4#、5#開(kāi)關(guān)處理好并能正常合閘，此時(shí)由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒(méi)有恢復(fù)雙回路運(yùn)行。
15點(diǎn)時(shí)，在四點(diǎn)班電工入井前，副隊(duì)長(zhǎng)XXX安排四點(diǎn)班跟班電工XXX接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運(yùn)行。XXX到達(dá)中央變電所后，就去進(jìn)行操作，剛開(kāi)始不知是操作哪一臺(tái)低壓KBZ-400開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致1#KBZ-630總饋電開(kāi)關(guān)跳閘，此時(shí)全井下低壓停電，XXX立即將1#KBZ-630低壓開(kāi)關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來(lái)又不知是在操作哪臺(tái)開(kāi)關(guān)時(shí)，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開(kāi)閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分，共計(jì)13分鐘，影響XX煤業(yè)井上下所有動(dòng)力設(shè)備停止運(yùn)行，通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不
到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，跟班電工安全意識(shí)不強(qiáng)，操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施 為了堅(jiān)持事故處理的“四不放過(guò)”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過(guò)
跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導(dǎo)致誤操作。 2、責(zé)任人員未受到處理不放過(guò)
針對(duì)這次事故的發(fā)生，對(duì)跟班電工XXX進(jìn)行教育，寫(xiě)出事故經(jīng)過(guò)和書(shū)面檢查，問(wèn)題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)
加強(qiáng)對(duì)機(jī)電隊(duì)所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過(guò) 加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強(qiáng)對(duì)井下各臺(tái)設(shè)備的.保護(hù)試驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做到保護(hù)靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認(rèn)真檢查開(kāi)源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。
XX煤業(yè)機(jī)電部20xx年4月30日
事故調(diào)查報(bào)告6
一、工程和事故發(fā)生單位概況
1、工程或生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)基本情況；
2、事故單位基本情況；
3、參與工程建設(shè)或生產(chǎn)的相關(guān)單位基本情況。
二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況
1、事故經(jīng)過(guò)和搶救情況；
2、人員傷亡或失蹤情況；
3、直接經(jīng)濟(jì)損失情況；
4、現(xiàn)場(chǎng)及后方應(yīng)急救援、善后處理情況。
三、事故原因和事故性質(zhì)
分析、查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因及其它原因，明確事故性質(zhì)。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、根據(jù)責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；
2、提出對(duì)事故責(zé)任單位的經(jīng)濟(jì)處罰建議；
3、提出對(duì)事故責(zé)任者的.組織處理、紀(jì)律處分以及經(jīng)濟(jì)處罰建議。
五、事故防范和整改措施
1、總結(jié)事故發(fā)生單位和相關(guān)單位以及有關(guān)人員應(yīng)吸取的教訓(xùn)；
2、針對(duì)事故單位存在的問(wèn)題，提出事故防范措施和整改建議。
事故調(diào)查報(bào)告7
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒(méi)有充分思考到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的.合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
事故調(diào)查報(bào)告8
20-年-月-日中午12：00時(shí)，-項(xiàng)目部民工宿舍(二區(qū))，發(fā)生火災(zāi)事故， 造成兩幢二層的活動(dòng)板房全部被燒毀，所有工人安全撤離，沒(méi)有造成人員傷亡。現(xiàn)將火災(zāi)事故具體情況向公司呈報(bào)如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20-年-月=日中午12：00時(shí)左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人(37座外架班)發(fā)現(xiàn)對(duì)面203房電線冒濃煙，班長(zhǎng)馬上跑下樓拉電閘，同時(shí)打電話通知項(xiàng)目部。此時(shí)203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來(lái)。項(xiàng)目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，同時(shí)拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒(méi)多久第二幢板房也燒起來(lái)了。幾分鐘后消防隊(duì)趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過(guò)半個(gè)多小時(shí)的撲救，大火終于被撲滅。
二、事故造成的損失：
在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時(shí)趕到，并迅速撤離所有人員，沒(méi)有造成人員傷亡(注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢(shì)不是很嚴(yán)重)。事故中有兩幢活動(dòng)板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手機(jī)、身份證、銀行卡、摩托車(一輛)等也被燒掉，約計(jì)經(jīng)濟(jì)損失三十多萬(wàn)。
三、事故原因：
初步確定為用電量過(guò)大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
四、事故處理：
1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項(xiàng)目部?jī)?nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問(wèn)題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時(shí)發(fā)放500元生活費(fèi)，給工人購(gòu)買(mǎi)衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)屋架已用機(jī)械拆除，并且安排了人員進(jìn)行清理，清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項(xiàng)目部已及時(shí)向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報(bào)告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過(guò)程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場(chǎng)參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并主持召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，商議了人員安置及賠償問(wèn)題。
五、事故總結(jié)：
1、增強(qiáng)安全管理是保證職工生命、財(cái)產(chǎn)安全的重要措施。
2、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠(yuǎn)，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過(guò)大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。
3、安全管理不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。
4、臨電安裝不規(guī)范，保險(xiǎn)絲沒(méi)有發(fā)揮作用。
5、消防安全不到位，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有消防用水，只有生活用水�；馂�(zāi)剛發(fā)生時(shí)火勢(shì)不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
6、吸取事故教訓(xùn)，項(xiàng)目部對(duì)生活區(qū)進(jìn)行了大檢查，對(duì)不合格、不規(guī)范的`進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實(shí)宿舍的各項(xiàng)管理制度，每周、每月對(duì)宿舍進(jìn)行定期檢查，保證管理出一個(gè)安全、舒適的生活區(qū)。
事故調(diào)查報(bào)告9
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡(jiǎn)稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于20xx年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開(kāi)關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書(shū)，證書(shū)編號(hào)T3209241991######，有效期至20xx年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對(duì)該開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部編號(hào)“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開(kāi)關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開(kāi)式交流金屬封閉開(kāi)關(guān)設(shè)備，型號(hào)為KYN28A-12Z，柜體長(zhǎng)*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門(mén))阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門(mén)、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門(mén)，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(cè)(驗(yàn))超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的`檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開(kāi)展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書(shū)，并同步開(kāi)展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見(jiàn)：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開(kāi)關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開(kāi)母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對(duì)1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺(tái)電機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會(huì)同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開(kāi)關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路方進(jìn)入開(kāi)關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開(kāi)。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開(kāi)關(guān)柜)斷路器自開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對(duì)102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開(kāi)關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對(duì)102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開(kāi)母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對(duì)開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。
事故調(diào)查報(bào)告10
20xx年9月6日上午7時(shí)29分，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書(shū)記xxx、省長(zhǎng)劉偉平分別作出重要批示，要求認(rèn)真做好節(jié)日期間交通安全工作，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)道路交通管理，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)查處事故，舉一反三，堅(jiān)決防止違規(guī)超載問(wèn)題，杜絕類似事故發(fā)生，確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào))的規(guī)定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、慶陽(yáng)市人民政府及有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組)，邀請(qǐng)甘肅省人民檢察院、慶陽(yáng)市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x，男，漢族，生于xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村，身份證號(hào)，無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無(wú)效于當(dāng)日12時(shí)40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗(yàn)有效期至20xx6月23日，登記機(jī)動(dòng)車所有人為甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊(duì)張?chǎng)畏�。車輛駕駛室核載2人，核定載質(zhì)量0.5噸，發(fā)生事故時(shí)駕駛室乘坐2人，貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽(yáng)市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經(jīng)慶陽(yáng)市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，注冊(cè)地址慶陽(yáng)市西峰區(qū)北城巷205號(hào)，法人為祁福明，注冊(cè)資本人民幣200萬(wàn)元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證，城市園林綠化三級(jí)企業(yè)資質(zhì)，可以開(kāi)展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟(jì)林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
(四)事發(fā)路段情況
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路C011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村)，路線全長(zhǎng)6.292公里。設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí)，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面，現(xiàn)場(chǎng)來(lái)車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時(shí)天氣陰天。
(五)檢驗(yàn)鑒定情況。
1.尸體檢驗(yàn)情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對(duì)11名死者尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動(dòng)系統(tǒng)左后制動(dòng)分泵陳舊性漏油(皮碗脹開(kāi)，局部脫出泵體)，左后制動(dòng)鼓局部發(fā)藍(lán)有過(guò)熱現(xiàn)象，分析認(rèn)為，該車制動(dòng)系統(tǒng)事發(fā)前不符合GB7258-20xx《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》的基本要求，當(dāng)時(shí)制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時(shí)三輪汽車瞬時(shí)車速為37—39公里/小時(shí)(路段設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí));車輛在事故發(fā)生時(shí)的變速箱完好，工作正常;事發(fā)時(shí)該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況。經(jīng)委托慶陽(yáng)市道路交通安全協(xié)會(huì)司法鑒定所鑒定，駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)。
20xx年9月6日，慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊(duì)工人,無(wú)駕駛證)駕駛的甘M25656號(hào)自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補(bǔ)種樹(shù)苗，一部分去環(huán)縣縣城。7時(shí)29分，車輛由北向南經(jīng)過(guò)環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側(cè)翻，與道路外側(cè)防撞墻相撞，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，9人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時(shí)32分，環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報(bào)警后，立即安排環(huán)縣公安局交警大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，按要求逐級(jí)上報(bào)了事故情況，慶陽(yáng)市交警部門(mén)迅速啟動(dòng)《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(zhǎng)(慶陽(yáng)市委書(shū)記)和慶陽(yáng)市領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制，組織相關(guān)部門(mén)在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力以赴開(kāi)展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門(mén)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)事故救援工作。國(guó)家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽(yáng)市人民醫(yī)院治療，傷勢(shì)平穩(wěn)，受害者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
李世存無(wú)證、非法駕駛制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過(guò)道路設(shè)計(jì)速度，造成車輛失控側(cè)翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬的施工隊(duì)安全管理混亂，長(zhǎng)期放任施工人員無(wú)證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.慶陽(yáng)福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)下屬施工隊(duì)安全管理不到位，對(duì)所屬人員安全培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)人員無(wú)證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
3.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機(jī)構(gòu)，對(duì)外來(lái)施工隊(duì)的駕駛?cè)恕⑥r(nóng)村機(jī)動(dòng)車情況摸排不到位，未及時(shí)將駕駛?cè)死钍来妫蔒25656號(hào)自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
4.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問(wèn)題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽(yáng)市環(huán)縣交警大隊(duì)加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊(duì)牌子，作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機(jī)構(gòu)，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司的施工隊(duì)在轄區(qū)路段無(wú)證駕駛，貨車違規(guī)載人的違法行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽(yáng)市環(huán)縣縣委、縣政府對(duì)縣交警大隊(duì)、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)相關(guān)部門(mén)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問(wèn)題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
1.xxxx，甘M25656號(hào)自卸三輪汽車駕駛員，無(wú)證駕駛且違規(guī)使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時(shí)臨危處理不當(dāng)，導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2.xxxx，慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，對(duì)施工隊(duì)務(wù)工人員安全管理不到位，未及時(shí)制止工人李世存長(zhǎng)期無(wú)證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，因本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx，慶陽(yáng)福明園林綠化公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任，未與務(wù)工人員簽訂勞動(dòng)合同，未對(duì)務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，以涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
1.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部，負(fù)責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對(duì)外來(lái)駕駛?cè)恕⑥r(nóng)用車輛的摸排不到位，開(kāi)展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過(guò)處分。
2.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)外來(lái)駕駛?cè)�、農(nóng)用車輛的摸排不到位，開(kāi)展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政降級(jí)處分。
3.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實(shí)對(duì)外來(lái)駕駛?cè)恕⑥r(nóng)用車輛的安全管理和隱患排查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過(guò)處分。
4.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書(shū)記。對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.xxxx，中共黨員，環(huán)縣公安局交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，分管秩序巡查工作。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實(shí)，采取管控措施不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無(wú)證駕駛和違規(guī)載人的問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記過(guò)處分。
6.xxxx，中共黨員，環(huán)縣政府黨組成員(副縣級(jí))、縣公安局局長(zhǎng)。對(duì)縣公安局交警大隊(duì)在道路交通安全管理過(guò)程中存在的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議進(jìn)行行政記過(guò)處分。
7.xxxx，中共黨員，環(huán)縣縣委常委、縣政法委書(shū)記。對(duì)政府相關(guān)部門(mén)在道路交通安全管理工作中存在的`問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議進(jìn)行行政記過(guò)處分。
(四)相關(guān)問(wèn)責(zé)建議。
1.建議慶陽(yáng)市安監(jiān)局對(duì)慶陽(yáng)福明園林綠化公司給予50萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議慶陽(yáng)市人民政府向甘肅省人民政府作出書(shū)面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽(yáng)市人民政府作出書(shū)面檢查。
五、整改措施建議
慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任，推進(jìn)安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動(dòng)和，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)強(qiáng)化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽(yáng)市人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全工作，將其納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展同部署、同落實(shí)、同考核，地方行政首長(zhǎng)要對(duì)道路交通安全負(fù)總責(zé)，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢(shì)，研究部署重點(diǎn)工作。要制定道路交通安全專項(xiàng)規(guī)劃，將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門(mén)傾斜，強(qiáng)化對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善管理人員配置，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度，不斷強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾恚皶r(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為，力爭(zhēng)將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對(duì)農(nóng)村道路安全管理機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)方面的支持，不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施，改善農(nóng)村道路安全通行條件，引導(dǎo)農(nóng)村客運(yùn)交通健康發(fā)展，建立農(nóng)村道路客運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，提高農(nóng)村道路客運(yùn)覆蓋率。
(三)強(qiáng)化重點(diǎn)車輛的全過(guò)程監(jiān)管。
慶陽(yáng)市公安交警部門(mén)要強(qiáng)化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理，特別要嚴(yán)格客貨運(yùn)駕駛?cè)�、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試，嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運(yùn)輸部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期在本地經(jīng)營(yíng)的異地客貨運(yùn)車輛和駕駛?cè)税踩芾恚?zhēng)實(shí)現(xiàn)客貨運(yùn)駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強(qiáng)長(zhǎng)途客車、危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點(diǎn)車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機(jī)動(dòng)車登記檢驗(yàn)、使用維修和報(bào)廢等管理，加強(qiáng)重點(diǎn)車輛安全技術(shù)檢驗(yàn)和營(yíng)運(yùn)車輛綜合性能檢測(cè)，對(duì)安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的，一律不予注冊(cè)登記和通過(guò)檢驗(yàn)。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級(jí)相關(guān)管理部門(mén)要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對(duì)營(yíng)運(yùn)客車、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車等重點(diǎn)車輛檢查力度。公安交警部門(mén)負(fù)責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運(yùn)輸部門(mén)負(fù)責(zé)查處超限、違規(guī)運(yùn)輸危險(xiǎn)品、無(wú)從業(yè)資格駕駛營(yíng)運(yùn)車輛、客運(yùn)車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機(jī)部門(mén)負(fù)責(zé)整治變型拖拉機(jī)超速超載、違規(guī)載人、無(wú)牌無(wú)證等違法違規(guī)行為。
(五)推進(jìn)道路交通安全宣傳教育。
負(fù)有道路交通安全管理職能的各部門(mén)要加大宣傳教育力度，大力開(kāi)展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺(jué)抵制貨運(yùn)車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強(qiáng)化對(duì)駕駛?cè)�、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點(diǎn)群體交通法規(guī)和交通安全常識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)交通參與者的安全意識(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大群眾舉報(bào)嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報(bào)告11
1．安全事故發(fā)生場(chǎng)地：
金工車間
2．事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年2月17日14：00到14：15
3．事故類別：
一般安全事故
4．事故級(jí)別：
X級(jí)
5．事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：（填寫(xiě)不下可另附紙）
沖床操作工泮雪琴在進(jìn)行機(jī)殼鋼板下料作業(yè)時(shí)，由于忽視安全操作規(guī)程，嫌安全夾使用影響送料速度，私自不用安全夾，在左手取料未及時(shí)收回的瞬間被沖壓，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，造成左手食指軟組織缺損的傷害。
6．事故原因分析
這是一起由于違反安全操作規(guī)程而引起的事故，本次工傷事故是人的不安全因素所致。
1)員工操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹；
2）安全意識(shí)不強(qiáng)，不使用安全輔助工具操作沖壓設(shè)備；
3)未對(duì)泮某的行為進(jìn)行制止，監(jiān)護(hù)不到位；
4)該車間對(duì)安全工作監(jiān)管不嚴(yán)、對(duì)職工安全教育不夠。
7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
這次安全事故后，于當(dāng)天上午11時(shí)在金工車間召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，針對(duì)我們公司的`工人的安全意識(shí)差，安全管理力度不夠的現(xiàn)狀，現(xiàn)要求生產(chǎn)部加強(qiáng)安全工作管理，提出整改措施：
1）加強(qiáng)工人的安全教育；
2)整改各車間各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施；
3）加強(qiáng)車間安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。
8、處理意見(jiàn)
1）對(duì)車間副主任王杰，罰款50元；
2）對(duì)違反操作規(guī)程員工泮雪琴，罰款20元。
9.參加調(diào)查人員：
事故責(zé)任人：
負(fù)責(zé)人簽名：
制表人簽名：
制表日期
事故調(diào)查報(bào)告12
x年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門(mén)對(duì)“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門(mén)工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議�，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：331081100158634，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書(shū)號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號(hào)。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
�。ǘ⿵S房租賃情況
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
�。ㄈ⿵S房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門(mén)為卷簾門(mén)。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
�。ㄋ模┢髽I(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵�、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門(mén)均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門(mén)也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的.吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
（一）直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒(méi)有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門(mén)在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)
�。ㄒ唬┳肪啃淌仑�(zé)任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。
3、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書(shū)記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過(guò)處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書(shū)記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
�。ㄈ⿲�(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3、臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
�。ㄒ唬└愫冒踩a(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。
當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門(mén)要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺(jué)加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。
（二）開(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題，借助當(dāng)前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開(kāi)展?jié)嵒�、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩�(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門(mén)、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
�。ㄋ模┡�(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。
當(dāng)?shù)叵�、城管、工商、安監(jiān)等部門(mén)要發(fā)揮好政府部門(mén)安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。
當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥(niǎo)、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門(mén)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任�！�
事故調(diào)查報(bào)告13
20xx年8月13日16時(shí)45分左右，湖南省鳳凰縣正在建設(shè)的堤溪沱江大橋發(fā)生特別重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重傷，18人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬(wàn)元。
一、基本情況
堤溪沱江大橋工程是湖南省鳳凰縣至貴州省銅仁大興機(jī)場(chǎng)鳳大公路工程建設(shè)項(xiàng)目中一個(gè)重要的控制性工程。大橋全長(zhǎng)328.45m，橋面寬度13m，設(shè)3%縱坡，橋型為4孔65m跨徑等截面懸鏈線空腹式無(wú)鉸拱橋。大橋橋墩高33m，且為連拱石拱橋。20xx年6月，湖南省交通廳批準(zhǔn)了鳳大公路工程項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)，并于同年12月批復(fù)了鳳大公路項(xiàng)目開(kāi)工報(bào)告。堤溪沱江大橋于20xx年3月12日開(kāi)工，計(jì)劃工期16個(gè)月。事故發(fā)生時(shí)，大橋腹拱圈、側(cè)墻的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾聲，計(jì)劃于20xx年8月底完成大橋建設(shè)所有工程，9月20日竣工通車，為湘西自治州50周年慶典獻(xiàn)禮。
建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司（以下稱“鳳大公司”），隸屬于湘西自治州人民政府，為國(guó)有獨(dú)資公司。
設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，全民所有制，隸屬長(zhǎng)沙理工大學(xué)。該院具有公路行業(yè)甲級(jí)《工程設(shè)計(jì)證書(shū)》、甲級(jí)《工程咨詢資格證書(shū)》和甲級(jí)《工程勘察證書(shū)》。
施工單位湖南路橋建設(shè)集團(tuán)公司（以下稱“路橋公司”）。是國(guó)有獨(dú)資大型企業(yè)，下轄28個(gè)分（子）公司、參股公司（單位）。具有建設(shè)部頒發(fā)的“公路工程施工總承包特級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設(shè)施”《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，20xx年7月取得《安全生產(chǎn)許可證》。路橋公司實(shí)行三級(jí)管理體制，二級(jí)機(jī)構(gòu)道路七公司負(fù)責(zé)堤溪沱江大橋的具體施工任務(wù)。
監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司（金衢監(jiān)理公司）。是由45位自然人股東持股的有限責(zé)任公司。具有公路工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
二、事故原因和性質(zhì)
�。ㄒ唬┲苯釉�。
由于大橋主拱圈砌筑材料未滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度，隨著拱上荷載的.不斷增加，造成1號(hào)孔主拱圈靠近0號(hào)橋臺(tái)一側(cè)約3至4m寬范圍內(nèi)，即2號(hào)腹拱下的拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而坍塌，受連拱效應(yīng)影響，整個(gè)大橋迅速坍塌。
�。ǘ╅g接原因。
1.施工單位路橋公司道路七公司鳳大公路堤溪沱江大橋項(xiàng)目經(jīng)理部，擅自變更原主拱圈施工方案，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)亂用料石，主拱圈施工不符合規(guī)范要求，在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開(kāi)始落架施工作業(yè)。
2.建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司，項(xiàng)目管理混亂，對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問(wèn)題未認(rèn)真督促施工單位整改，未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案，盲目倒排工期趕進(jìn)度，越權(quán)指揮，甚至要求監(jiān)理不要上橋檢查。
3.工程監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司，未能制止施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的主拱圈施工質(zhì)量問(wèn)題督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下即簽字驗(yàn)收合格。
4.設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，違規(guī)將勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人，地質(zhì)勘察設(shè)計(jì)深度不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和設(shè)計(jì)交底不到位。
5.湖南省、湘西州交通質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)對(duì)大橋工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職。
6.湘西自治州、鳳凰縣兩級(jí)政府及湖南省有關(guān)部門(mén)對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力。州政府要求盲目趕工期，向“州慶”50周年獻(xiàn)禮。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理（一）移送司法機(jī)關(guān)處理人員。
1.謝紹華，鳳大公路堤溪沱江大橋一號(hào)拱圈施工隊(duì)包工頭、片石供料包工頭。涉嫌工程重大安全事故罪。
2.賀杰，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部材料采購(gòu)部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
3.王政，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部工程部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
4.夏友佳，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理兼安全部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
5.肖國(guó)強(qiáng)，路橋公司道路七公司經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
6.陳昕，湘西自治州公路局工務(wù)科副科長(zhǎng)兼鳳大公司工程部部長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
7.吳志華，鳳大公路建設(shè)有限公司副總經(jīng)理兼總工程師。涉嫌濫用職權(quán)罪、受賄罪。
8.游興富，湘西自治州公路局總工程師兼鳳大公司總經(jīng)理。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
9.胡東升，湘西自治州公路局局長(zhǎng)、黨組書(shū)記兼鳳大公路建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
10.余陽(yáng)，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處副處長(zhǎng)兼現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
11.李宏廣，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處處長(zhǎng)。涉嫌工程重大安全事故罪。
12.蔣建良，湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開(kāi)發(fā)局405隊(duì)湘西工程勘察院第四項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
13.張仕成，湖南省交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督自治州分站站長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
事故調(diào)查報(bào)告14
XX單位“X月X日”XX（事故類別）事故調(diào)查報(bào)告
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部門(mén)組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況；
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況；
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的`不安全狀況；
4.單位安全管理情況；
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門(mén)的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者（或傷者）為止的整個(gè)過(guò)程。
重點(diǎn)描述事故演變過(guò)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；
場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
（1）直接原因
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
（2）間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門(mén)監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員；
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員；
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員；
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號(hào)隔開(kāi)）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：（1）調(diào)查組組建文件；（2）調(diào)查組人員名單（表格），表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置（注明距離尺寸）、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
事故調(diào)查報(bào)告15
20xx年8月29日，對(duì)XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場(chǎng)勘察、人員走訪等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，19xx年出生，上溪發(fā)寧人，職工。
XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，(約14點(diǎn)56分)，能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過(guò)看見(jiàn)到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時(shí)車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬(wàn)噸酒精開(kāi)往飯?zhí)瞄T(mén)衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí)，在路
口被來(lái)車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車，但立刻摔倒，對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)法判斷相撞情況。
2、對(duì)兩輛車輛傷損做出描述:
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、
車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無(wú)明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，
其余無(wú)明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場(chǎng)事故經(jīng)過(guò)。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過(guò)。
豆腐干廠
20xx年8月30日
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