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探索將臨床多站點(diǎn)考試法引入全科醫(yī)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)
摘要：全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的主要是面向社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)人才，他們不僅需要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，更需要掌握過(guò)硬的臨床技能以適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)的客觀需求。由于傳統(tǒng)考核模式已難以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)要求，因此，探索將臨床多站點(diǎn)考試法引入全科醫(yī)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和解決臨床問(wèn)題的能力、提高外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：MSECS 考核方式 外科學(xué)
全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)主要培養(yǎng)的是面向街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)人才，他們不僅需要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，更需要掌握過(guò)硬的臨床技能，以便從事基層醫(yī)療工作。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核方式側(cè)重于理論知識(shí)的講授和考核，而忽略基本操作技能的培訓(xùn)，已難以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)要求。隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少；以至于大量醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后感到無(wú)所適從，很長(zhǎng)時(shí)間都無(wú)法融入臨床一線工作，甚至部分學(xué)生難以通過(guò)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試而無(wú)法執(zhí)業(yè)。考核是檢驗(yàn)教學(xué)效果和評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的重要手段，如何依據(jù)社會(huì)需求，將新的考核方法融入日常教學(xué)，培養(yǎng)出真正能滿足臨床一線需求的新型應(yīng)用型人才顯得尤為重要。
臨床多站點(diǎn)考試（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS）是上世紀(jì)70年代R.Harden等提出的一種客觀評(píng)價(jià)臨床能力的方法；其通過(guò)多個(gè)模擬考站對(duì)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能等方面實(shí)施考核，評(píng)估學(xué)生的臨床技能。目前MSECS在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣泛應(yīng)用，在評(píng)估醫(yī)務(wù)人員臨床理論與操作技能方面能發(fā)揮重要作用。我們探索將MSECS應(yīng)用于2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)，在傳授理論知識(shí)的同時(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和解決臨床問(wèn)題的能力，取得了較好的教學(xué)效果。
1資料與方法
1.1一般資料。選擇本校2009級(jí)全國(guó)統(tǒng)一高考錄取臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)86名，隨機(jī)選擇43名作為實(shí)驗(yàn)組（A組），剩余43名作為對(duì)照組（B組）。組間年齡、性別、入學(xué)成績(jī)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。
1.2方法。實(shí)驗(yàn)組（A組）采用MSECS考核法，對(duì)照組（B組）采用傳統(tǒng)考核法；總分60分合格。
1.2.1傳統(tǒng)考核法。實(shí)踐成績(jī)（30%）+理論考試成績(jī)（70%），實(shí)踐成績(jī)由帶教老師按百分制打分后乘以30%，理論考試成績(jī)按百分制考試后乘以70%。
1.2.2 MSECS考核法。分為病史采集和查體、病例分析、外科學(xué)基礎(chǔ)三大站點(diǎn)。病史采集和查體采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（teacheras standardized patient， TSP）考核，各占10分；標(biāo)準(zhǔn)化病人依據(jù)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力等綜合評(píng)價(jià)，占10分；病例分析考核“急腹癥”的診斷與鑒別診斷，占20分；外科基礎(chǔ)分器械認(rèn)識(shí)及打結(jié)、外科洗手、消毒鋪巾、穿戴無(wú)菌衣及無(wú)菌手套、切開(kāi)縫合或外科換藥（二選一）五個(gè)部分，各占10分。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1在考試結(jié)束后立即完成調(diào)查表，匯總后與總成績(jī)、合格率一起統(tǒng)計(jì)和比較（見(jiàn)表1）。
1.3.2畢業(yè)一年后，電話隨訪臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較（見(jiàn)表2）。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Stata12.0（College Station， Texas USA， 12.0）統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示、2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x± s表示、t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1實(shí)驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B組）問(wèn)卷比較（見(jiàn)表1）。
2.2實(shí)驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B組）考試成績(jī)比較（見(jiàn)表2）。
3討論
外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，非常重視處理臨床問(wèn)題的綜合能力。外科學(xué)教學(xué)的目標(biāo)是“理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化無(wú)菌觀念、基本功，促使學(xué)生掌握解決病人問(wèn)題的外科操作技術(shù)和能力”。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育以理論教學(xué)為重點(diǎn)，注重基礎(chǔ)知識(shí)的傳授，而忽視實(shí)踐能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，基本操作技能差，以至很多醫(yī)學(xué)生走上工作崗位后很長(zhǎng)時(shí)間都難以勝任臨床一線工作。因此，建立科學(xué)、合理的外科學(xué)教學(xué)評(píng)估方法對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能有著至關(guān)重要的作用。
MSECS是目前世界上許多國(guó)家和地區(qū)廣泛應(yīng)用的一種臨床能力評(píng)價(jià)方法，通過(guò)多個(gè)模擬站點(diǎn)對(duì)考生基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能等實(shí)施考核，評(píng)估考生的臨床綜合技能。MSECS能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員動(dòng)手積極性、提高操作技能，在評(píng)估醫(yī)務(wù)人員臨床理論與操作技能方面能發(fā)揮重要作用。
3.1 MSECS場(chǎng)景更真實(shí)、知識(shí)更全面
傳統(tǒng)考核多注重理論，與臨床技能脫節(jié)，難以全面考核學(xué)生的綜合能力，不利于培養(yǎng)臨床一線醫(yī)務(wù)工作者。而MSECS作為一種客觀、有序、有組織的考核框架，考查范圍更全面、考查內(nèi)容更細(xì)化。MSECS不僅要求考生要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有在真實(shí)臨床環(huán)境中分析和解決臨床問(wèn)題的實(shí)踐能力及臨場(chǎng)應(yīng)變能力。MSECS全面考核了醫(yī)學(xué)生的綜合水平。一方面，通過(guò)（standardized patient， SP）模擬真實(shí)的臨床環(huán)境，克服了筆試考試死記硬背的弊端。另一方面，通過(guò)SP與考生在問(wèn)診、查體等過(guò)程中的直接接觸，對(duì)考生語(yǔ)言交流能力、溝通能力進(jìn)行全面考查，提高了考生對(duì)病人的人文關(guān)懷意識(shí)，有利于以后緩解醫(yī)患矛盾。
3.2 MSECS考核更公平、內(nèi)容更豐富
近年來(lái)，由于患者的自我維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，臨床考核中很難保證考生能接觸相同的病例；同時(shí)由于患者病情和性格差異，即使能接觸相同病例，也可能會(huì)造成不同的考試結(jié)果，容易導(dǎo)致考核欠公平。而MSECS中SP的應(yīng)用從根本上解決了臨床病例缺乏與教學(xué)考試需求之間的矛盾。不僅使患者的相關(guān)權(quán)利得到維護(hù)，降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，也保證了臨床教學(xué)和考試的公平性、多樣性，教學(xué)、考核內(nèi)容更豐富，保證了教學(xué)質(zhì)量。
本研究是我們對(duì)MSECS考核的一次嘗試。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考核絕對(duì)成績(jī)明顯低于對(duì)照組，而兩組及格率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能與MSECS更側(cè)重于綜合能力的考核，對(duì)考生綜合素質(zhì)要求更高有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在一年后臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試合格率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組也間接支持這一觀點(diǎn)。但本研究人數(shù)少、時(shí)間短，還存在很多不足；如SP的設(shè)立。通常，為了防止SP使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提示考生，標(biāo)準(zhǔn)的SP最好能來(lái)源于非醫(yī)學(xué)背景；但由于需要長(zhǎng)期的培訓(xùn)和高昂的費(fèi)用，我們采用培訓(xùn)本院青年醫(yī)師承擔(dān)SP。
總之，我們將在以后外科學(xué)教學(xué)中逐步完善MSECS考核的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括SP和帶教老師培訓(xùn)，站點(diǎn)的科學(xué)化設(shè)立等，使MSECS能真正提高學(xué)生的臨床技能，提高我院的教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才；為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作準(zhǔn)備。
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