賠償申請(qǐng)書

　　我們眼下的社會(huì)，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問題。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢？以下是小編為大家收集的賠償申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

賠償申請(qǐng)書1

　　賠償請(qǐng)求人：

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　事實(shí)與理由：

此致

　　_______人民法院

　　附：國(guó)家賠償申請(qǐng)書副本 份，證據(jù)目錄及證據(jù) 份。

賠償請(qǐng)求人簽名蓋章

　　____年_______月_______日

賠償申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：_________________市針織二廠。廠址：_________________區(qū)__________馬路258號(hào)。

　　法定代表人：____________________，男，廠長(zhǎng)。

　　委托代理人：____________________，男，54歲，廠行政股干部。

　　被申請(qǐng)人：______________________，男，56歲，漢族，河北省交河縣人，__________市運(yùn)輸機(jī)械廠廠長(zhǎng)，住__________區(qū)__________里__________樓一棟203號(hào)。

　　申請(qǐng)目的：_________________責(zé)令被申請(qǐng)人執(zhí)行（20xx年）津中法民上判字第_____號(hào)民事判決書，立即將座落在__________區(qū)__________路93號(hào)房屋一間半移交申請(qǐng)人，并協(xié)助申請(qǐng)人辦理產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)。

　　事實(shí)及理由：_________________

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人房屋糾紛一案先經(jīng)__________區(qū)人民法院審理，以津北法民判字第_____號(hào)民事判決書判決在案。被申請(qǐng)人不服，提起上訴，又經(jīng)__________市中級(jí)人民法院審理終結(jié)，以津中法民上判字第_____號(hào)民事判決書判決維持原判。原判主文第一條規(guī)定：_________________“自判決確定之日起，被告所有坐落__________區(qū)__________路93號(hào)房屋一間半歸原告所有，原告付給被告房款3000元，被告協(xié)助原告辦理一切過戶手續(xù)，并立即將房移交原告�！爆F(xiàn)判決已確定多日，被申請(qǐng)人仍拒絕履行其應(yīng)盡之義務(wù)，致使申請(qǐng)人之合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵害。

　　綜上所述，二審判決為終審判決，已發(fā)生法律效力，被申請(qǐng)人本應(yīng)服判履行。但被申請(qǐng)人明知故犯，拒絕履行，嚴(yán)重侵犯申請(qǐng)人之合法權(quán)益。為此，特依《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條之規(guī)定，申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　______年_____月_____日

賠償申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：____________

　　在__________年9月28日下午3時(shí)30分左右，_____________所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

賠償申請(qǐng)書4

致xx公司：

　　我是吳忠市鋼材市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)戶，本人經(jīng)營(yíng)你公司鋼管多年，在你公司20xx年12月13日進(jìn)購(gòu)的'4寸3.75厚鋼管和20xx年4月21日進(jìn)購(gòu)的2寸3.5厚的鋼管在交付客戶(寧夏金力源商貿(mào)有限公司)后使用(寧夏宏泰商業(yè)廣場(chǎng)格力中央空調(diào)用)中出現(xiàn)管縫開裂現(xiàn)象，共計(jì)17處，給客戶造成停工、返工、被罰款等直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)25萬(wàn)元，現(xiàn)客戶意向你公司提出10萬(wàn)元賠償。

　　xx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書5

xxxx有限公司：

　　本人是貴公司倉(cāng)庫(kù)部的調(diào)料員xxxx，本人在貴公司工作期間，于20xx年3月25日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。

　　貴公司應(yīng)給予合理賠償。現(xiàn)本人提出如下賠償方案。

　　現(xiàn)金賠償方案：

　　1住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元

　　2工傷期間的基本工資元

　　3住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元

　　4營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元

　　5精神損失費(fèi)元

　　6……。

　　7…………

　　請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　申請(qǐng)時(shí)間：20xx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書6

　　賠償請(qǐng)求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區(qū)_________路_________號(hào)_________號(hào)樓_________號(hào)。電話：__________________

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________市_________區(qū)人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長(zhǎng)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　1、在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為請(qǐng)求人消除影響，賠禮道歉，恢復(fù)名譽(yù);

　　2、退還請(qǐng)求人違法劃扣的.個(gè)人財(cái)產(chǎn)__________________元以及利息。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在偵辦韓__________案件時(shí)，以請(qǐng)求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案?jìng)刹�，后將�?qǐng)求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)將請(qǐng)求人的_____________余萬(wàn)現(xiàn)金劃走。劃走的款項(xiàng)中，包含了請(qǐng)求人合法的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，至今還有_____________元沒有退還。申請(qǐng)人多年來，多次到包括賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映，但賠償義務(wù)機(jī)關(guān)一直拒不退還。

　　請(qǐng)求人認(rèn)為，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法辦案，給請(qǐng)求人造成了嚴(yán)重的損失。為維護(hù)自己合法權(quán)益，請(qǐng)求人特提起賠償請(qǐng)求，望賠償義務(wù)機(jī)關(guān)予以支持。

此致

　　________區(qū)人民檢察院

申請(qǐng)人：_____________

　　_____________年_____月_____日

賠償申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號(hào)，電話：_________

　　被申請(qǐng)人：_____市______有限責(zé)任公司

　　地址：_____市_____區(qū)___街道___號(hào)

　　法定代表人：_____職務(wù)：_____

　　電話：________郵編：_____

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書8

　　平羅縣衛(wèi)生局：

　　本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

　　一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任�！�

　　二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘�！�

　　申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖�七條之規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。

　　協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的`基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方

　　當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名�！�

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。

　　2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。

　　3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

　　申請(qǐng)人：xx

　　日期：XX年XX月XX日

賠償申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：

　　被執(zhí)行人：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：

　　1、腦出血；

　　2、高血壓病3級(jí)極高危組；

　　3、腦梗死恢復(fù)期；

　　4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：

　　被執(zhí)行人：

　　日期：

賠償申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，

　　被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于xxx9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

　　連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

賠償申請(qǐng)書11

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，xx負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

申請(qǐng)人：尹xx

　　20xx年12月25日

賠償申請(qǐng)書12

尊敬的xx：

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　被申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：xx(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的')

　　事實(shí)和理由：xx(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

　　xx仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金___元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳___年3月至___年2月期間的.社會(huì)保險(xiǎn)；不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。

　　申請(qǐng)人郝某某于__年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。___年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn)；每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi)；每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于___年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)！

爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

賠償申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的.，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_____________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

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