醫(yī)保整改報告15篇[精華]
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，我們使用報告的情況越來越多，多數(shù)報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。一起來參考報告是怎么寫的吧，以下是小編為大家整理的醫(yī)保整改報告，歡迎閱讀與收藏。
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醫(yī)保整改報告1
根據(jù)上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，本院在各級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，嚴(yán)格執(zhí)行，全院工作人員共同努力，使醫(yī)保工作在20xx年度正常運(yùn)行，沒有出現(xiàn)借卡看診及超范圍檢查、分解住院等違規(guī)行為，確保了基金的安全運(yùn)行。根據(jù)社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度的醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，認(rèn)真排查并積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次，組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理
為了確保各項制度得以有效落實，本院正在健全各項醫(yī)保管理制度，并結(jié)合本院的工作實際，將重點(diǎn)放在抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)上。為此，我們制定了一系列關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施。
同時明確了各個崗位員工的職責(zé)，并建立了完善的各項基本醫(yī)療保險制度，相關(guān)醫(yī)保管理資料齊全，并按照規(guī)定進(jìn)行管理與歸檔。我們要認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時完成各類文書工作，準(zhǔn)時書寫病歷并填寫相關(guān)資料，并及時將真實的醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保部門。此外，還要定期組織人員對醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用的使用情況進(jìn)行分析，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時解決。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
結(jié)合本院工作實際，我們堅決執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，并嚴(yán)格抽查門診處方和住院醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，立即進(jìn)行糾正。為了讓病人能夠清楚地了解藥品、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況，我們實行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。每日費(fèi)用清單將發(fā)送給病人，只有在病人簽字后才能轉(zhuǎn)交給收費(fèi)處，確保參保人明明白白地消費(fèi)。此外，我們不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名頂替的現(xiàn)象。對于需要使用目錄外藥品或診療項目的就診人員，我們要求事先征得其同意并簽署知情同意書。同時，我們嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，杜絕患者被推諉的現(xiàn)象。在住院方面，我們保證沒有掛床現(xiàn)象，不會分解住院治療行為，也杜絕過度檢查、重復(fù)檢查和過度醫(yī)療行為。我們嚴(yán)格遵守臨床和護(hù)理診療程序，并在臨床用藥上嚴(yán)格遵循常規(guī)和聯(lián)合用藥原則。在財務(wù)與結(jié)算方面，我們認(rèn)真執(zhí)行盛市物價部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，堅決杜絕亂收費(fèi)行為，并且沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險支付范圍。以上是我們院所努力實施的一系列措施，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和透明度。
四、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
二是在強(qiáng)化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
醫(yī)保工作對于信息管理系統(tǒng)的需求很高，因此我們需要一個可靠的系統(tǒng)來滿足這一需求。我們的系統(tǒng)不僅在日常維護(hù)方面做得很好，還能及時調(diào)整和適應(yīng)新的政策變化。當(dāng)有新的.政策出臺或者現(xiàn)有政策發(fā)生調(diào)整時，我們會迅速修改系統(tǒng)，并及時向相關(guān)人員報告和解決醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，以保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。同時，我們也會加強(qiáng)醫(yī)保窗口工作人員的培訓(xùn)，使他們具備扎實的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和操作技能。為了保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全完整，我們會定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行查毒殺毒，并與醫(yī)保網(wǎng)的服務(wù)進(jìn)行同步。另外，我們也會定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并密切關(guān)注他們對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。以上是針對醫(yī)保工作需要，我們提供的一些改進(jìn)措施，希望能夠更好地滿足醫(yī)保工作的要求。
六、存在的問題與原因分析
經(jīng)過自我檢查，我發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了一些進(jìn)展，但與上級要求還存在一定差距。主要原因可以歸結(jié)為以下幾個方面：首先，我們在基礎(chǔ)工作方面還需加強(qiáng)�？赡苁怯捎谌狈ο到y(tǒng)性和規(guī)范性，我們的基礎(chǔ)工作并沒有達(dá)到上級要求的水平。我們需要加強(qiáng)文件管理、檔案整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方面的能力，確保這些基礎(chǔ)工作能夠有效支持我們的醫(yī)保工作。其次，我們的思想認(rèn)識還有待提高。我們需要正確認(rèn)識醫(yī)保工作的重要性和緊迫性，明確我們的職責(zé)和使命。只有通過正確的思想引領(lǐng)，我們才能更好地投入到醫(yī)保工作中，提升我們的工作效率和質(zhì)量。此外，我們的業(yè)務(wù)水平也需要進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實。充分了解和掌握國家和地方醫(yī)保政策、法規(guī)和相關(guān)流程是我們提升業(yè)務(wù)水平的關(guān)鍵。同時，我們需要不斷學(xué)習(xí)和研究醫(yī)保領(lǐng)域的新知識和新技術(shù)，保持我們的專業(yè)競爭力。綜上所述，我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實醫(yī)保工作中的基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平，以滿足上級要求并更好地為廣大患者提供醫(yī)保服務(wù)。
�。ㄒ唬┫嚓P(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴(yán)格。
�。ǘ┯幸恍﹩T工在思想上對醫(yī)保工作缺乏重視，他們對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)也不夠深入，沒有真正掌握醫(yī)保工作的要點(diǎn)，不知道應(yīng)該做哪些事情、不應(yīng)該做哪些事情，以及應(yīng)該及時完成哪些任務(wù)。
�。ㄈ┰诓∪司驮\的過程中，有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
從現(xiàn)在開始，我們醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療保險政策規(guī)定的嚴(yán)格執(zhí)行，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。同時，我們還提出了以下整改措施。
（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識，杜絕麻痹思想。
�。ǘ┞鋵嵷�(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)和考核，建立健全的檢查和教育機(jī)制，確保他們具備必要的專業(yè)知識和技能。同時，建立科學(xué)的績效考核制度，通過獎勵和懲罰措施，激勵工作人員提高工作效率和質(zhì)量，確保醫(yī)保管理工作的順利開展。
（三）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，優(yōu)化辦理流程，并持續(xù)提升患者的滿意度，以確保廣大參保人的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
�。ㄋ模┩苿雍椭C的醫(yī)保關(guān)系，需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育，確保他們嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定。同時，還需要引導(dǎo)人們改變就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式以及費(fèi)用意識。在這一過程中，正確的指導(dǎo)將幫助參保人員更加理性地就醫(yī)和購藥，并為他們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
�。ㄎ澹┻M(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保整改報告2
貫徹落實云人社通100號文件精神，根據(jù)省、州、縣人力資源和社會保障局要求，結(jié)合《xx省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《xx省基本醫(yī)療保險診療項目》、《xx省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)，仁心大藥房組織全體員工開展醫(yī)保定點(diǎn)藥房自檢自查工作，現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下：
一、本藥房按規(guī)定懸掛定點(diǎn)零xx藥店xxxx、公布服務(wù)承諾、公布投訴電話，《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證xxxx》均在有效期內(nèi);
二、本藥店有嚴(yán)格的藥品進(jìn)、銷規(guī)章制度，藥房員工認(rèn)真履責(zé)，對首營企業(yè)和首營品種認(rèn)真審核并建立檔案，確保購貨渠道正規(guī)、合法，帳、票、貨相符;
三、本藥房營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，藥房門口設(shè)有明顯的夜間購藥標(biāo)志。所有營業(yè)人員均持有相關(guān)主管部門頒發(fā)的《上崗證》、《健康證》和職業(yè)資格xxxx，且所有xxxx均在有效期內(nèi)，藥師按規(guī)定持證上崗;
四、本藥房經(jīng)營面積284平方米，共配備4臺電腦，其中有3臺電腦裝藥品零xx軟件，1臺裝有醫(yī)保系統(tǒng)，并經(jīng)專線連入怒江州醫(yī)保系統(tǒng)。配有相應(yīng)的管理人員和清潔人員，確保了計算機(jī)軟硬件設(shè)備的正常運(yùn)行和經(jīng)營場所的干凈整潔;
五、本藥房藥學(xué)技術(shù)人員按規(guī)定持有相關(guān)證件。所有員工均已購買社會保險;藥房嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、州藥品銷xx價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。
綜上所述，上年度內(nèi)，本藥房嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、“兩定”服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真管理醫(yī)療保險信息系統(tǒng);尊重和服從州、縣社保管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，每次均能準(zhǔn)時出席社保組織的學(xué)習(xí)和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達(dá)到每一個員工，保證會議精神的落實。今后，我藥房將繼續(xù)抓好藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風(fēng)，做好參保人員藥品的.供應(yīng)工作，為我州醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻(xiàn)。
醫(yī)保整改報告3
按照《遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于要求對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合檢查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行限期整改的通知》（遂醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號）文件要求，縣醫(yī)保局高度重視、成立專班，責(zé)任到人、逐一整改，現(xiàn)將整改情況報告如下。
一、關(guān)于案卷資料不規(guī)范的問題
�。ㄒ唬┚碜跉w檔不規(guī)范整改情況。對前期案件資料進(jìn)行進(jìn)一步整理、歸檔；建立案源登記臺賬、案件合議制度，并規(guī)范相應(yīng)登記和記錄；進(jìn)一步加強(qiáng)人員政策培訓(xùn)，提高案件稽查、處理能力，規(guī)范稽查意見書、決定書等行政文書內(nèi)容、審批、送達(dá)等流程，進(jìn)一步完善新發(fā)案件的登記、告知、意見反饋、處理、辦結(jié)等痕跡資料的規(guī)范歸檔、妥善保存。
（二）外傷審查資料卷宗不規(guī)范整改情況。按照《四川省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）文件中《異地外傷審核表》，結(jié)合實際，增加調(diào)查意見、分管領(lǐng)導(dǎo)審簽、主要負(fù)責(zé)人審批等內(nèi)容，完善外傷審查相關(guān)資料。
二、關(guān)于稽核處理存在的問題
�。ㄒ唬┰谑芯謾z查組中發(fā)現(xiàn)的部分金額較小時未進(jìn)行扣款的現(xiàn)象，現(xiàn)已將大英縣人民醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用360元以《違規(guī)處理決定書》形式發(fā)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在2020年11月該院的`申撥款中予以審扣。
（二）已將飛虎寨村衛(wèi)生室涉嫌使用過期藥品的情況通報相關(guān)部門；金元鄉(xiāng)愛民藥業(yè)順順店違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定涉及金額經(jīng)稽查提出意見、領(lǐng)導(dǎo)審批后直接從該藥店申報款中予以審扣，未在其決定書中體現(xiàn)扣款金額，在以后工作中我局將舉一反三，加強(qiáng)案件告知、處理、審扣相關(guān)工作流程的銜接，形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規(guī)范存檔。
（三）對于全省交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院未進(jìn)行足額扣款，我局正在進(jìn)一步處理，目前對大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院已送達(dá)《醫(yī)療保險違規(guī)處理決定書》（2020）第14號、（2020）第15號，對未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進(jìn)行追回。大英縣玉峰中心衛(wèi)生院經(jīng)復(fù)核后發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用已扣款到位。
（四）市局移交隆盛鎮(zhèn)老關(guān)灘村衛(wèi)生室涉嫌線索，我局進(jìn)一步進(jìn)行現(xiàn)場核查處理，并責(zé)成隆盛中心衛(wèi)生院嚴(yán)格核查該衛(wèi)生室相關(guān)藥品購銷存、一般診療人次、門診日志等醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。
三、關(guān)于稽核程序不規(guī)范問題的整改情況
我局將進(jìn)一步規(guī)范稽核程序，確�！哆`規(guī)處理意見書》及《處理決定書》中接收人簽字及公章雙確認(rèn)，以及在《處理決定書》中具體體現(xiàn)違規(guī)內(nèi)容以及違規(guī)金額等項目。我局將嚴(yán)格按照“兩定機(jī)構(gòu)”協(xié)議規(guī)定，對存在暫停的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在處理意見中具體體現(xiàn)暫停期限。
四、關(guān)于稽核內(nèi)審工作存在問題的整改情況
加強(qiáng)稽查內(nèi)審力度，擴(kuò)大稽查內(nèi)審范圍及內(nèi)容，內(nèi)審范圍監(jiān)督各業(yè)務(wù)股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，內(nèi)審覆蓋監(jiān)督執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療保險政策情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦的效率成果、執(zhí)行國家會計制度、財務(wù)制度以及財經(jīng)法紀(jì)情況、基金財務(wù)核算、基金執(zhí)行情況、執(zhí)行內(nèi)部控制制度情況、執(zhí)行診療和藥品目錄情況、執(zhí)行診療和藥品價格管理等工作開展情況。按照內(nèi)審監(jiān)督制度加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險以及各項補(bǔ)充醫(yī)療保險監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保險各項工作規(guī)范運(yùn)行、健康發(fā)展。
五、關(guān)于異地手工結(jié)算資料審核、管理不規(guī)范問題的整改情況
加強(qiáng)工作人員醫(yī)療保障政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力水平，要求審核工作人員務(wù)必以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致工作態(tài)度對待每一筆審算，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍區(qū)分甲、乙、丙類費(fèi)用；關(guān)于報銷憑證相關(guān)人員的簽字原件留存單位財務(wù)室。
六、關(guān)于生育保險政策執(zhí)行不到位問題的整改情況
立即整改，要求參保人員提供產(chǎn)前檢查的依據(jù)和結(jié)果報告。在今后工作中要求未報銷津貼人員提供生育期間的請假條。
七、關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險存在問題的整改情況
2020年與保險公司的職工大額補(bǔ)充保險協(xié)議已簽訂，2021年將與承辦保險公司就職工大額補(bǔ)充保險協(xié)議條款進(jìn)行談判，提高職工大額補(bǔ)充保險保障水平。
八、關(guān)于部分應(yīng)參保人員未參保問題的整改情況
�。ㄒ唬﹦y。該人員于2018年1月去世，其家屬在2018年7月才到大英縣社會保險事業(yè)管理局辦理參保終止，我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月，這5個月醫(yī)保個人賬戶費(fèi)用551.55元，目前，已追回該筆費(fèi)用。
�。ǘz查中發(fā)現(xiàn)大英縣1-6級傷殘軍人21人、四川齊輝機(jī)械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務(wù)有限公司3人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干6人未參加生育保險。一是因上級財政未劃撥自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、傷殘軍人相關(guān)生育保險參保費(fèi)用，該類人員只參加了職工醫(yī)療保險，為保障其個人權(quán)益，正積極與退役軍人事務(wù)局協(xié)調(diào)。二是通過全市金保系統(tǒng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險合并征收，單位繳納比例分別為職工醫(yī)保7%加生育保險0.5%，合并后單位繳納比例統(tǒng)一為7.5%，個人繳納比例2%。
九、關(guān)于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)開展滯后問題的整改情況
2020年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷工作，因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響，導(dǎo)致4月中旬才開通全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷業(yè)務(wù)。2021年將加強(qiáng)與稅務(wù)部門的征收工作對接，盡早開通2021年全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷業(yè)務(wù)，方便參保群眾就醫(yī)購藥。
十、關(guān)于年度送審金額計算決算錯誤問題的整改情況
�。ㄒ唬╆P(guān)于住院均次費(fèi)用的問題，對于超均次費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)從業(yè)人員政策法規(guī)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，將住院均次費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)。
�。ǘ┽槍Υ笥⒖h君珉醫(yī)院的應(yīng)扣未扣的633元，已經(jīng)在2019年10月審核金額中予以審扣，并要求相關(guān)工作人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕類似情形的再次發(fā)生。
醫(yī)保整改報告4
召開中心醫(yī)保工作整改會，梳理檢查中存在的問題，認(rèn)真分析研究，提出明確的整改目標(biāo)，積極整改。
一、嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定處方用藥
規(guī)范處方用藥。加強(qiáng)日常藥品應(yīng)用的學(xué)習(xí)、嚴(yán)格按藥品說明書開藥，嚴(yán)禁超量開藥。如遇患者誤解及個人需求，應(yīng)耐心向病人做好解釋工作，告知合理用藥的重要性，規(guī)范醫(yī)療處方。從源頭上確保醫(yī)保工作安全、平穩(wěn)運(yùn)行。
二、臨床診斷與用藥相符
規(guī)范就診操作細(xì)則，嚴(yán)格按照認(rèn)真患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符，例如：碳酸鈣D3片，必須是骨質(zhì)疏松癥的患者方可使用。
三、疾病診斷名稱書寫必須規(guī)范
處方診斷有的未明確。對此要規(guī)范診斷，如：必須注明患者的腦血管病是缺血性，還是出血性腦血管病。
四、對于非本人持卡，患者確實臥床不起的，必須攜帶患者和本人身份證，以及二級醫(yī)院以上診斷證明或門診病歷方可開藥。
五、遵守醫(yī)保政策和績效掛鉤，對于違反醫(yī)保政策的當(dāng)事人進(jìn)行績效處罰。
六、發(fā)生醫(yī)保拒付的工作人員，拒付費(fèi)用由當(dāng)事醫(yī)生自行承擔(dān)。同時，針對以上問題加大督查次數(shù)，在中心與衛(wèi)生站每月互查的基礎(chǔ)上，中心內(nèi)確保每天進(jìn)行處方檢查，檢查參保患者診斷依據(jù)是否充分、指導(dǎo)用藥是否合理。每周的.例會總結(jié)上一周出現(xiàn)的問題，及時做出整改。
我中心一定嚴(yán)格按照醫(yī)保工作要求，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查的力度，仔細(xì)、規(guī)范地落實各項醫(yī)保政策，努力把醫(yī)保工作做得更加出色，更好的為參保病人服務(wù)。
醫(yī)保整改報告5
依據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院感受頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。
一、加強(qiáng)醫(yī)院對社保工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確了相關(guān)責(zé)任
1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一名副院長親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療工作。
2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運(yùn)行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定“護(hù)士長收費(fèi)負(fù)責(zé)制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。
3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，熟識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，依據(jù)有關(guān)要求，把我院醫(yī)療保險服務(wù)工作抓實做好。
二、加強(qiáng)了全院職工的培訓(xùn)，使每個醫(yī)務(wù)人員都切實把握政策
1、醫(yī)院多次召開領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會和職工大會，反復(fù)查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進(jìn)行分類，落實了負(fù)責(zé)整改的具體人員，并制定了相應(yīng)的保證措施。
2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國家和各級行政部門關(guān)于醫(yī)療保險政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格把握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定。
3、利用晨會時間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險有關(guān)政策及《基本醫(yī)療保險藥品名目》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟識各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣揚(yáng)者、講解者、執(zhí)行者。
三、確立培訓(xùn)機(jī)制，落實醫(yī)療保險政策
將醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，把握醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護(hù)士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格把握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、精確核查費(fèi)用，隨時按醫(yī)療保險要求提示、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費(fèi)用的發(fā)生。
四、加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設(shè)。
從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應(yīng)的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格把握醫(yī)療保險患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，保證卡、證、人全都，醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格把握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者準(zhǔn)時出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開藥等問題。
五、重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關(guān)系親密，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關(guān)部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的`領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級行政部門的指導(dǎo)，認(rèn)真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極協(xié)作上級各行政部門的檢查，避開多收或漏收費(fèi)用，嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格把握自費(fèi)項目的使用，嚴(yán)格把握病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算精確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施:
1、堅決遵守和落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師“四合理”的管理。
3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公正的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
醫(yī)保整改報告6
根據(jù)縣人社局 3 月 18 日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組 織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從 內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。
一、加強(qiáng)醫(yī)院對社保工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確了相關(guān)責(zé)任
1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一位副院長親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療 工作。
2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和 運(yùn)行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定護(hù)士長收 費(fèi)負(fù)責(zé)制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實的 社保醫(yī)保組織管理體系。
3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，認(rèn)識到了院醫(yī)保辦要在 縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國家、省、市的有 關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關(guān)要求，把我院醫(yī) 療保險效勞工作抓實做好。
二、加強(qiáng)了全院職工的培訓(xùn)，使每一個醫(yī)務(wù)人員都切實掌握政策
1、醫(yī)院屢次召開領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會和職工大會，反復(fù)查找醫(yī)療保險工 作中存在的問題，對查出的問題進(jìn)行分類，落實了負(fù)責(zé)整改的具體人員， 并制定了相應(yīng)的保證措施。
2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國家和各級行政部 門關(guān)于醫(yī)療保險政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對社保醫(yī)保政策 的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定。
3、利用晨會時間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險有關(guān)政策及《根本 醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各 項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、確立培訓(xùn)機(jī)制，落實醫(yī)療保險政策
將醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議，醫(yī)療保險藥品 適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策的理解與 實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政 策有更多的理解。通過對護(hù)士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng) 化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi) 用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況， 從而杜絕或者減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。
四、加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設(shè)。
從標(biāo)準(zhǔn)管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相 應(yīng)的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療 保險患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住 院押金，對參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，保證卡、證、人一致， 醫(yī)護(hù)人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn) 象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收 治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院 長和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動臨床治愈可以出院的患者 及時出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開藥等問題。
五、重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、財務(wù)、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相 關(guān)部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級 行政部門的.指導(dǎo)，認(rèn)真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，防止多收或者 漏收費(fèi)用，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善 病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格掌握自費(fèi)工程的使 用，嚴(yán)格掌握病員入院指征，全院標(biāo)準(zhǔn)住院病員住院流程，保障參保人員 入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：
1、堅決遵守和落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議，接受各行政部門的 監(jiān)督和檢查。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標(biāo)準(zhǔn)自身 醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取銷不合理競爭行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師四 合理的管理。
3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公平的形象參預(yù)醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭， 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對外窗口效 勞的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形 象做出應(yīng)有的奉獻(xiàn)。
醫(yī)保整改報告7
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行�，F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對照評定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下:
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識
為加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)力，本院成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)人員組成，并明確了各自的分工和責(zé)任。通過制度的規(guī)定，確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)能夠得到有效的執(zhí)行。我們多次組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，并針對本院的實際情況，查找差距并積極進(jìn)行整改。同時，我們也著眼于未來的發(fā)展，與時俱進(jìn)地共同商討下一步的醫(yī)保工作計劃，努力打造和諧穩(wěn)定的醫(yī)保局面。在我們院里，我們將醫(yī)療保險工作視為重中之重，并積極配合醫(yī)保部門嚴(yán)格審核不符合規(guī)定的治療項目和不應(yīng)使用的藥品，嚴(yán)防問題的發(fā)生。我們始終堅持遵守規(guī)范，決不越雷池一步，堅決杜絕任何弄虛作假、惡意套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為。同時，我們也加強(qiáng)自律管理，推動院內(nèi)加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理和自我約束。通過這些舉措，我們進(jìn)一步樹立了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好的形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
為了更好地配合本院的工作實際，我們將嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)將會明碼標(biāo)價，并提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)清單。同時，我們會反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)并貫徹執(zhí)行對就診人員進(jìn)行身份驗證，以杜絕冒名就診等現(xiàn)象的發(fā)生。
四、經(jīng)過自查發(fā)現(xiàn)，本院的醫(yī)保工作雖然取得了一些成績，但與醫(yī)保中心的要求還存在一定差距。首先，我們發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)工作方面仍有待進(jìn)一步夯實。對于醫(yī)保政策和規(guī)定的宣傳和培訓(xùn)不夠到位，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)政策和流程理解不深，執(zhí)行不準(zhǔn)確。其次，我們的醫(yī)保信息系統(tǒng)還不夠完善，缺乏自動化處理能力，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入和查詢等工作效率較低。此外，我們也發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)保費(fèi)用的審核和核算工作還存在一些問題，可能出現(xiàn)漏報、誤報等情況。另外，我們對于醫(yī)保政策的變化和更新了解不及時，對于新政策的落地推行有一定滯后性。最后，我們的醫(yī)保服務(wù)體驗仍有待提升，如患者辦理醫(yī)保報銷手續(xù)的等候時間較長，服務(wù)態(tài)度有待改善等。因此，我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)工作建設(shè)，提升醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能和效率，加強(qiáng)對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和更新，以及優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高患者的滿意度。
1、有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作的思想不夠重視，對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的`學(xué)習(xí)不夠深入，對醫(yī)保的認(rèn)識還不夠全面，不清楚應(yīng)該做哪些工作、不應(yīng)該做哪些工作，以及哪些工作需要及時進(jìn)行。
2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施:
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。
2、落實責(zé)任制，明確分工和職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)保管理人員對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督教育和考核。建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高其專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)。對于工作出色的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表揚(yáng)獎勵，對于違規(guī)失職的人員進(jìn)行懲處，使醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識到個人責(zé)任和使命感。
3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
醫(yī)保整改報告8
市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中三級和二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營利性二級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，現(xiàn)給予如下處理:
(一)醫(yī)保基金不予支付。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫(yī)保基金不予支付，已經(jīng)支付的予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的` 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財政局非稅局。
(三)通報批評，約談負(fù)責(zé)人。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報批評，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令立行立改。
醫(yī)保整改報告9
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，得到了各級領(lǐng)導(dǎo)和各有關(guān)部門的高度重視和支持。我們嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行了《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。在以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確引導(dǎo)和全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，經(jīng)過整體運(yùn)行，我們的醫(yī)保工作在xx年總體上正常運(yùn)行，沒有出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等違規(guī)情況。我們在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。針對這一情況，我們對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，并根據(jù)評定辦法認(rèn)真排查和積極整改。以下是我們的自查情況報告：
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了一個由相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。該小組明確了每個人的分工責(zé)任，通過制度的建立來確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的有效實施。我們多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件，針對本院的工作實際，查找差距并積極進(jìn)行整改。同時，我們也著眼未來的發(fā)展，與時俱進(jìn)，共商下一步醫(yī)保工作的大計劃，為醫(yī)保事業(yè)的和諧發(fā)展開創(chuàng)新局面。我院將醫(yī)療保險視為醫(yī)院的重要事項，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不應(yīng)使用的藥品進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，始終堅守底線，決不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假、惡意套取醫(yī)�；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生。我們加強(qiáng)自律管理，推動我院進(jìn)一步加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理和自我約束，以進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度得到有效執(zhí)行，本醫(yī)院積極完善相關(guān)醫(yī)保管理制度，并根據(jù)本院的實際情況，特別重視上級安排的醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。我們制定了一系列措施來加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理，并規(guī)定了每個崗位人員的職責(zé)。同時，我們也確保了各項基本醫(yī)療保險制度的健全，并嚴(yán)格按照規(guī)范管理和存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。我們認(rèn)真負(fù)責(zé)地及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷以及病程記錄，同時準(zhǔn)時將真實可信的醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保部門。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
為了配合本院的工作需求，我們將嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)將明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，確保透明公開。同時，我們將不斷強(qiáng)調(diào)并貫徹醫(yī)務(wù)人員對就診人員進(jìn)行身份驗證的重要性，杜絕冒名就診等不法行為的發(fā)生。我們致力于提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，并以此保障每一位患者的權(quán)益。
四、通過內(nèi)部審查，我們發(fā)現(xiàn)我院在醫(yī)保工作方面取得了一定的進(jìn)展，但與醫(yī)保中心的要求相比仍存在一些差距，主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)工作方面尚需加強(qiáng)等。對于這些不足，我們可以從以下幾個方面進(jìn)行分析原因：
1、意識不夠重視：可能是由于對醫(yī)保工作的重要性沒有充分認(rèn)識，導(dǎo)致在基礎(chǔ)工作方面投入的精力和資源不足。需要提高相關(guān)部門和員工對醫(yī)保工作的認(rèn)知，并增加其推進(jìn)醫(yī)保工作的緊迫性。
2、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置存在問題：可能是由于我院的組織結(jié)構(gòu)設(shè)置不夠合理，導(dǎo)致責(zé)任劃分不明確，缺乏專職人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保工作的組織機(jī)構(gòu)，并明確各崗位職責(zé)，確保每個環(huán)節(jié)的順利推進(jìn)。
3、信息化建設(shè)滯后：可能是由于我院在信息化建設(shè)方面的投入不夠，導(dǎo)致醫(yī)保數(shù)據(jù)管理、賬務(wù)核對等工作無法及時、準(zhǔn)確地完成。需要加大對信息化系統(tǒng)的投入，提升數(shù)據(jù)處理和管理的效率，確保醫(yī)保工作的順利進(jìn)行。
4、人員培訓(xùn)和素質(zhì)不足：可能是由于我院醫(yī)保工作人員的專業(yè)知識和技能水平不夠高，缺乏對最新醫(yī)保政策和操作流程的了解。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提升他們的綜合能力和專業(yè)素養(yǎng)。
5、溝通協(xié)調(diào)不暢：可能是由于我院與醫(yī)保中心之間的`溝通協(xié)調(diào)機(jī)制不暢，導(dǎo)致信息交流不及時、不準(zhǔn)確。需要建立起良好的溝通渠道和協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)院內(nèi)各部門之間以及與外部機(jī)構(gòu)之間的溝通合作，確保醫(yī)保工作的順利推進(jìn)。通過分析以上幾個方面的原因，我們可以找到針對性的解決辦法，并進(jìn)一步夯實我院的醫(yī)保工作基礎(chǔ)，以達(dá)到醫(yī)保中心要求的水平。
6、個別醫(yī)務(wù)工作者在對待醫(yī)保工作時缺乏足夠的重視，對相關(guān)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)不夠深入，認(rèn)識不夠全面，不清楚應(yīng)該做哪些事情、哪些事情不應(yīng)該做、以及哪些事情需要及時完成。
7、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
8、病歷書寫不夠及時全面
9、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五、下一步工作要點(diǎn)
未來，我們醫(yī)院將嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險的政策規(guī)定，并自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。基于之前提到的不足，我們將主要采取以下措施：
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。
2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、我們將致力于加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提升患者的滿意度。我們將充分保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，通過提高我院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員及社會各界對于醫(yī)保工作的認(rèn)可和支持。
醫(yī)保整改報告10
一年以來，在區(qū)委區(qū)政府堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保局指導(dǎo)支持下，堅持以人民健康為中心，按照“�；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務(wù)，扎實推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進(jìn)，積極推進(jìn)宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構(gòu)建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，取得一定成效。
一、強(qiáng)化宣傳，積極營造維護(hù)醫(yī)�；鸢踩諊�
1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區(qū)醫(yī)保局及時研究制定了《宜秀區(qū)學(xué)習(xí)宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉暨醫(yī)保宣傳月活動實施方案》并以文件下發(fā)。同時迅速翻印國家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)和國家醫(yī)保局制作的宣傳海報、宣傳折頁并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。為了使醫(yī)保系統(tǒng)干部職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人深化理解《條例》及相關(guān)醫(yī)保法規(guī)，開展分級培訓(xùn)。4月21日，局舉辦專題培訓(xùn)班，組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的同志就學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)。隨后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所等負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織對單位全體職工進(jìn)行培訓(xùn)。與此同時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合實際，及時跟進(jìn)，開展了系列學(xué)習(xí)宣傳活動，迅速掀起了學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。
2.突出重點(diǎn)，現(xiàn)場宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紛紛設(shè)置醫(yī)保政策宣傳專欄，滾動播放宣傳標(biāo)語，發(fā)放宣傳折頁、便民手冊等宣傳材料，開展現(xiàn)場宣傳咨詢活動。二是推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)保政策“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)商場、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)醫(yī)院”活動。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)直機(jī)關(guān)工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開展醫(yī)保宣傳月暨“三走進(jìn)、三服務(wù)”活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進(jìn)采取多種形式開展醫(yī)保政策“進(jìn)村入戶”活動。據(jù)統(tǒng)計，4月份以來，全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬份，開展醫(yī)保政策宣講活動12場。
3.廣泛宣傳，營造氛圍。一是及時召開宣傳《條例》新聞發(fā)布會4月12日區(qū)醫(yī)保局召開宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》新聞發(fā)布會就《條例》出臺背景、適用范圍、基金使用各相關(guān)主體的職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對騙保等違法行為的懲處等五個方面進(jìn)行解讀。二是利用宜秀有線電視臺持續(xù)一個月滾動播放國家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網(wǎng)、局微信公眾號等媒介相繼推送報道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙�；顒忧闆r。四是公布打擊欺詐騙保舉報電話。在全區(qū)公布舉報投訴電話：5939448和醫(yī)保咨詢熱線：5939445 兩部電話，暢通醫(yī)保投訴舉報渠道。
二、注重治理，不斷加大打擊欺詐騙保力度
1.積極謀劃，專題部署。全市醫(yī)保工作會議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理會議召開后，局領(lǐng)導(dǎo)班子召開專題會議研究貫徹落實措施，制定出臺了《20xx年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)。4月1日召開全區(qū)醫(yī)保工作會議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項治理工作推進(jìn)會。集中傳達(dá)學(xué)習(xí)了全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項治理工作會議精神和市局《20xx年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》和《關(guān)于開展打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動的通知》。重點(diǎn)就全區(qū)20xx年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作及打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動做了全面部署和安排。
2.迅速開展核查，做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導(dǎo)方案的通知》，并會同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯(lián)合組織2個檢查組對轄區(qū)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)重點(diǎn)就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保局2號令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場交辦，限期整改完成。同時組織6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦會同承擔(dān)村室一體化管理的衛(wèi)生院，按照省局制定《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查清單》《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場檢查清單》項目對轄區(qū)65家村室(衛(wèi)生站)和53家定點(diǎn)藥房(店)進(jìn)行逐項現(xiàn)場核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關(guān)于市區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行“網(wǎng)格化“監(jiān)管的通知》要求，我們聘請第三方國元保險公司專業(yè)人員對市局劃入我區(qū)網(wǎng)格化管理的經(jīng)開區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(村室診所25家、藥房48家)進(jìn)行現(xiàn)場核查。通過三輪檢查，確保了市局分級網(wǎng)格化劃入我區(qū)管理的.96家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和101家定點(diǎn)藥房(店)現(xiàn)場核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來打擊欺詐騙保專項治理工作的開展，轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)意識明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為得有了明顯規(guī)范，但是少數(shù)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)等問題。對此，檢查組要求其立即整改。
3.扎實推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項行動回頭看工作。11月份，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)專業(yè)人員組成專項檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關(guān)于推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項行動回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，1家民營醫(yī)院，6家村室)進(jìn)行現(xiàn)場核查。本次檢查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保重大違法違規(guī)行為，但是也發(fā)現(xiàn)部分村室門診報銷資料資料不全，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)行為不規(guī)范等問題。對此，核查小組立即約談了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，限期整改。局就此下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)行為的通知》要求轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報區(qū)醫(yī)保局。
4.全面完成區(qū)委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時組織協(xié)調(diào)專業(yè)力量對區(qū)委巡察反饋的2家(安慶博愛醫(yī)院、安慶濟(jì)和醫(yī)院)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實，并根據(jù)其存在的違規(guī)行為，依照醫(yī)保法規(guī)有關(guān)條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī)保基金和收取違約金共計43.69萬元。
一年來，宜秀醫(yī)保系統(tǒng)雖然持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)�；鸢踩隽舜罅康墓ぷ�，但是與上級組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫(yī)�；鸨O(jiān)管力量單薄，監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過近年來對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況反映，轄區(qū)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識明顯比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)，執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)好等。對此，我們將在今后的工作中著力予以解決。
三、下一步工作安排
下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)保基金安全這一主責(zé)主業(yè)，按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。重點(diǎn)做好如下工作：
一是堅持打宣并舉，持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點(diǎn)是開展好醫(yī)保宣傳月，持續(xù)推動醫(yī)保政策“六進(jìn)”;突出重點(diǎn)，適時開展線上宣傳，線下宣講活動。
二是認(rèn)真落實市局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級網(wǎng)格化管理要求，持續(xù)做好轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。重點(diǎn)是全覆蓋現(xiàn)場核查和“雙隨機(jī)一公開”工作。
三是積極推進(jìn)部門聯(lián)動，發(fā)揮職能優(yōu)勢，形成打擊合力。重點(diǎn)是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，推進(jìn)信息互通、資源共享;適時組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，剛性兌現(xiàn)法規(guī)，推動形成強(qiáng)力監(jiān)管局面。
醫(yī)保整改報告11
xx醫(yī)保中心：
關(guān)于我店期間發(fā)生的醫(yī)保藥品匹配錯誤情況，經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查，現(xiàn)就相關(guān)情況及自查處理辦法匯報如下
一、情況報告：自東軟公司醫(yī)保系統(tǒng)升級后我店隨后進(jìn)行了新購醫(yī)保藥品匹配維護(hù)工作，由于相關(guān)醫(yī)保技術(shù)人員系新進(jìn)員工，醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)不熟悉，加上具體操作過程中粗心失誤將本歸類于“多種維生素類目”的產(chǎn)品歸類到“維生素B2類”，將類目外醫(yī)保產(chǎn)品錯誤匹配，造成了這次藥品匹配錯誤事故。
二、處理辦法：
1、通過自查已將錯誤匹配藥品全部刪除。
2、此次事故的直接責(zé)任人已被辭退，相關(guān)醫(yī)保刷卡人員處以嚴(yán)重警告，并責(zé)令定期學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)保產(chǎn)品目錄
3、建立醫(yī)保藥品備案匯報制度，所有新增醫(yī)保藥品需上報醫(yī)保主管部門后方可進(jìn)行藥品匹配維護(hù)，設(shè)制由總經(jīng)理、店長領(lǐng)導(dǎo)的專門小組，定期向醫(yī)保主管部門匯報經(jīng)營情況并學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策法規(guī)。
4、全店所有人員加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)的'學(xué)習(xí)，堅決杜絕類似事件發(fā)生。
三、通過此次自查自改我店深刻認(rèn)識到在醫(yī)保經(jīng)營中管理不足和監(jiān)管滯后，現(xiàn)已設(shè)立專門小組，管理、監(jiān)管我店的醫(yī)保工作。堅決防止此類事件發(fā)生。由于此次藥品匹配錯誤事故，主要系具體操作人員粗心失誤所致，非主觀故意，肯請醫(yī)保中心予以我店改正機(jī)會。
醫(yī)保整改報告12
根據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。
一、加強(qiáng)醫(yī)院對社保工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確了相關(guān)責(zé)任
1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一名副院長親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療工作。
2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運(yùn)行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定護(hù)士長收費(fèi)負(fù)責(zé)制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。
3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，認(rèn)識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關(guān)要求，把我院醫(yī)療保險效勞工作抓實做好。
二、加強(qiáng)了全院職工的培訓(xùn)，使每個醫(yī)務(wù)人員都切實掌握政策
1、醫(yī)院屢次召開領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會和職工大會，反復(fù)查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進(jìn)行分類，落實了負(fù)責(zé)整改的具體人員，并制定了相應(yīng)的保證措施。
2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國家和各級行政部門關(guān)于醫(yī)療保險政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定。
3、利用晨會時間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險有關(guān)政策及《根本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、確立培訓(xùn)機(jī)制，落實醫(yī)療保險政策
將醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議，醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護(hù)士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員的`強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi)用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。
四、加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設(shè)。
從標(biāo)準(zhǔn)管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應(yīng)的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原那么，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開藥等問題。
五、重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關(guān)部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級行政部門的指導(dǎo)，認(rèn)真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，防止多收或漏收費(fèi)用，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格掌握自費(fèi)工程的使用，嚴(yán)格掌握病員入院指征，全院標(biāo)準(zhǔn)住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：
1、堅決遵守和落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標(biāo)準(zhǔn)自身醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師四合理的管理。
3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公平的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對外窗口效勞的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應(yīng)有的奉獻(xiàn)。
醫(yī)保整改報告13
社會保險管理局：
20xx年5月16日—17日，地區(qū)財政人社局、社保局聯(lián)合對我院的社保管理及運(yùn)行情況進(jìn)行了專項檢查，通過查病歷看資料，發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題，主要表現(xiàn)在診斷與用藥不符、聯(lián)合用藥不合理、出院帶藥超量、預(yù)防性抗生素時間過長。針對出現(xiàn)上訴問題，說明我們在管理監(jiān)督上存在缺陷。為此，醫(yī)院針對持此檢查召開了院委會，討論分析了問題，提出了整改意見，具體如下：
一、進(jìn)一步完善管理體系，強(qiáng)化監(jiān)督職能。為實施有效管理，監(jiān)督醫(yī)院形成多部門協(xié)作，立體監(jiān)控，有醫(yī)保辦、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科、藥劑科、護(hù)理部根據(jù)部門職能分工協(xié)作，立體監(jiān)控，形成合力。有效的實時、全程監(jiān)控。
二、利用醫(yī)院信息及電子病歷管理平臺，審核監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋并整改。
三、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，采用集中培訓(xùn)或自學(xué)的方式，學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高意識規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議。
四、強(qiáng)化合理用藥管理，藥劑科每月實行處方點(diǎn)評、臨床藥師查房制度，對處方診斷、用藥量進(jìn)行點(diǎn)評，住院醫(yī)囑，用藥及診斷符合情況進(jìn)行檢查，結(jié)合抗生素使用指導(dǎo)原則，對抗生素使用強(qiáng)度使用率等指標(biāo)進(jìn)行考核，不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行處罰。
五、積極推行臨床路徑及單病種的實施，強(qiáng)化質(zhì)量控制與管理，規(guī)范行為，控制費(fèi)用，合理檢查，合理治療。
六、根據(jù)醫(yī)院臨床科室藥品比例控制方案，確定各科室的藥品比例，醫(yī)院總體藥占比例為45%，超過者，根據(jù)醫(yī)院獎懲條例，予以處罰。
七、每季度組織一次院內(nèi)的，醫(yī)保自查自糾活動對存在的`問題予以反饋，通報整改，并書寫整改報告。
八、醫(yī)院與各臨床主任簽訂醫(yī)保責(zé)任書，明確責(zé)任，對不落實服務(wù)協(xié)議要求的實行責(zé)任追究制，并給以經(jīng)濟(jì)處罰。相信通過積極有效的監(jiān)督管理，上述措施、目標(biāo)的實施。我院的醫(yī)保管理更趨規(guī)范，在今后的服務(wù)過程中，我們將認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，減少和杜絕，不合理現(xiàn)象的發(fā)生，接收市社會保險管理局的監(jiān)督，努力為各族患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。
以上措施即日起執(zhí)行。
醫(yī)保整改報告14
根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動
實施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實現(xiàn)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)保基金合理使用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機(jī)構(gòu)對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進(jìn)行專項檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查，下旬局相關(guān)科室、第三方機(jī)構(gòu)又對交叉檢查情況進(jìn)行復(fù)查。現(xiàn)將專項檢查、復(fù)查情況及處理意見通報如下：
一、檢查情況
�。ㄒ唬┒c(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項檢查情況
通過專項檢查發(fā)現(xiàn)，大部分定點(diǎn)診所對此次檢查比較重視，能夠?qū)φ諜z查標(biāo)準(zhǔn)，在短時間內(nèi)開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是部分定點(diǎn)診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，未設(shè)置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點(diǎn)診所未建立完整的藥品進(jìn)銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點(diǎn)診所在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中，長期采用同一種藥品進(jìn)行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應(yīng)的'處方及門診登記。
�。ǘ┒c(diǎn)村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況
通過交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn)，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時間內(nèi)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應(yīng)付情緒，未按規(guī)定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發(fā)票）審核把關(guān)不嚴(yán)，本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一致。五是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手�。┈F(xiàn)象。六是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。
二、處理意見
�。ㄒ唬⿲Χc(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見
依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定，對在專項檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進(jìn)銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴(yán)重的定點(diǎn)診所（名單見附件1）作出如下處理：
1、約談該定點(diǎn)診所法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點(diǎn)診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
�。ǘ⿲Χc(diǎn)村衛(wèi)生室處理意見
依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關(guān)規(guī)定，對在檢查中存在發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字（手�。┘捌渌鼏栴}較嚴(yán)重的定點(diǎn)村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：
1、約談該定點(diǎn)村衛(wèi)生室法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、扣除該定點(diǎn)村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費(fèi)用50%。（扣除金額見附件3）
3、從即日起暫停該定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
�。ㄒ唬└鹘宙�(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)報銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，保障醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行。
�。ǘ└鹘宙�(zhèn)醫(yī)保辦、定點(diǎn)衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，對照檢查標(biāo)準(zhǔn)舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。
�。ㄈ└鞫c(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度，對違法違規(guī)問題嚴(yán)重的定點(diǎn)診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，并移交有關(guān)部門嚴(yán)肅處理。
醫(yī)保整改報告15
20xx年度，我院嚴(yán)格按照上級有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，為維護(hù)基金的安全運(yùn)行。根據(jù)貴州省醫(yī)療保障局辦公室情況通報20xx第二期、第三期的精神，縣近期工作會議要求，我院對20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，并認(rèn)真排查與情況通報相符的問題，積極進(jìn)行整改�，F(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識
首先，我院特別成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)人員組成，旨在全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)。我們明確了分工責(zé)任，并確保每個人都能承擔(dān)起自己的職責(zé)，以制度的方式確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次，我們組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了有關(guān)文件，并根據(jù)文件要求，針對本院的工作實際，查找差距并積極進(jìn)行整改。我們將醫(yī)療保險工作視為一項重大任務(wù)，積極配合醫(yī)保部門，嚴(yán)格把關(guān)不符合規(guī)定的治療項目和不該使用的藥品，決不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假和惡意套取醫(yī)�；鸬倪`規(guī)行為。我們從其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案例中吸取了教訓(xùn)，并引以為戒。我們致力于打造誠信的醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。請大家共同努力，為醫(yī)保工作的順利開展貢獻(xiàn)力量。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度得到有效執(zhí)行，本院在結(jié)合實際情況的基礎(chǔ)上，全面完善了醫(yī)保管理制度。我們著重關(guān)注上級安排的醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)，集中精力加以推進(jìn)。同時，我們制定了有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，并明確各崗位人員的責(zé)任。在基本醫(yī)療保險方面，我們的制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料齊備，并按規(guī)范進(jìn)行存檔。我們認(rèn)真、及時地完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷和病程記錄，并及時將真實的醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保部門。此外，我們還定期組織人員分析醫(yī)保享受人員的各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時給予解決。以上就是我們對于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的努力和成果，希望能夠得到您的認(rèn)可和支持。如果有任何進(jìn)一步的建議，我們也非常愿意傾聽和改進(jìn)。謝謝！
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
結(jié)合本院工作實際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。無亂收費(fèi)行為。
信息管理系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)保工作的需求，日常維護(hù)系統(tǒng)非常完善，即使在出臺新政策或調(diào)整政策時也能及時進(jìn)行相應(yīng)修改，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。同時，我們也能及時報告并積極解決醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，以保證系統(tǒng)的順暢運(yùn)行。為了加強(qiáng)醫(yī)保窗口工作人員的能力，我們會加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，并提升操作技能。此外，我們會定期進(jìn)行查毒和殺毒操作，以確保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，并與醫(yī)保中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。
定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。
四、存在的問題與原因分析
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實等。
剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴(yán)格;
2、部分醫(yī)務(wù)人員存在對醫(yī)保工作的思想不重視，對醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不深入，未完全掌握醫(yī)保工作的切入點(diǎn)，缺乏對應(yīng)該做、不該做以及需要及時做的清晰認(rèn)識。
3、在病人就診的'過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
4、違規(guī)收費(fèi)問題8項，但在本院審核過程中已及時發(fā)現(xiàn)未例如醫(yī)保資金報銷，未給醫(yī)保資金造成損失，具體違法違規(guī)問題如下：
(1)、收取“住院診查費(fèi)”違反限定頻次（總次數(shù)超過住院總天數(shù)）+1，共計2人次，金額3 元。
(2)、收取“床位費(fèi)”違反限定頻次普通病房床位費(fèi)_3-4人間（總次數(shù)超過住院總天數(shù)）+1，共計6人次，金額56.22 元。
(3)、糖化血紅蛋白測定_乳膠凝集法、電泳法，違反非常規(guī)診療項目（臨床）非臨床指南常規(guī)檢查項目2人次，金額128元。
(4)、經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，兩位患者的B型鈉尿肽（BNP）水平采用了化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定。該項目不符合非常規(guī)診療項目（臨床）和非臨床指南中的常規(guī)檢查項目。總費(fèi)用為178.2元。
(5)、“注射用奧美拉唑鈉”，限定適應(yīng)癥(條件)，限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。共計5人次，金額 28.8 元。
(6)、“穩(wěn)心顆粒”限定適應(yīng)癥(條件)用藥，限有室性早搏、房性早搏的診斷證據(jù)，共計3人次，金額 62.73元。
(7)、“健胃消食片”限兒童，共計3 人次，金額 12.96 元。
(8)、“注射用七葉皂苷鈉”限定適應(yīng)癥(條件)用藥，限腦水腫的二線治療，支付不超過10天，共計2人次，金額 21.42 元。
五、下一步的措施
我院將堅定執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，并自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。為了解決上述問題，我們將采取以下主要措施：
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識，杜絕麻痹思想；
2、加強(qiáng)責(zé)任制落實，明確分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督教育，建立健全考核機(jī)制，實行嚴(yán)明的獎懲制度。
3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范辦理流程，簡化手續(xù)，持續(xù)提高患者滿意度，確保廣大參保職工的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
4、加強(qiáng)醫(yī)保關(guān)系的和諧，教育醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定，引導(dǎo)公眾改變就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費(fèi)用意識，推動參保人員合理就醫(yī)和用藥，并提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、加強(qiáng)“三目錄”的系統(tǒng)維護(hù)，確保收費(fèi)項目精準(zhǔn)。
6、進(jìn)一步做好醫(yī)療保險工作，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
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