結(jié)婚保證書(匯編15篇)

　　在學習、工作生活中，越來越多的事務(wù)都會使用到保證書，保證書具有單方的特證。你知道怎樣寫保證書才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的結(jié)婚保證書，歡迎大家分享。

結(jié)婚保證書1

　　本人謹以赤誠之心，在此立此宣言：結(jié)婚之后，工資獎金全交，剩菜剩飯全包，家務(wù)雜活全干，一切以太太的話為最高宗旨，遵循2條原 則：

　　第一條：老 婆 永遠是對的；

　　第二條：如果老婆錯了，請參照第一條。

　　在思想上， 堅持擁護老婆的絕對領(lǐng)導，堅定不移的'走老婆指定的路線，家里老婆是第一位，我是第四位。在舉止上，愛護老婆，保證老婆開心時要陪她開心，不開心時要哄她開心；做文明丈夫，做到"打不還手，罵不還口，打了左手送右手"。在生活上， 解讀婚姻法結(jié)婚須知 結(jié)婚登記 收養(yǎng)撫養(yǎng) 財產(chǎn)繼承 離婚財產(chǎn)分割 陪老婆逛街時不喊累， 而且要主動用平時省下來的零用錢付帳； 鍛煉身體，天天向上；嚴格遵守作息時間，早上按時起床，晚上按時睡覺。節(jié)假日認真組織學習廚藝及推拿技術(shù)。虛心接受老婆監(jiān)督，尤其不能跟陌生女人搭話，當然，問路的老太太和五歲以下的小朋友除外。

　　此結(jié)婚保證書自 年 月 日生效，請老婆大人保存。

結(jié)婚保證書2

　　本人謹以赤誠之心,在此立此宣言：結(jié)婚之后，工資獎金全交，剩菜剩飯全包，家務(wù)雜活全干，一切以太太的.話為最高宗旨，遵循2條原則：第一，太太的話都是對的;第二，即使太太錯了，按照第一條執(zhí)行。具體實施細則，詳見結(jié)婚保證書附件。

　　保證人： x x x

　　x 年 x 月 x 日

結(jié)婚保證書3

尊敬的各位親友，各位捧場的領(lǐng)導，大家好!今天，是我和xx-x新婚大喜的日子，為了響應(yīng)中國婦聯(lián)的號召，牢記黨的教誨，在新家庭建立以前，為維護家庭和睦，革命路上手牽手，實現(xiàn)共同的生活目標，讓老婆家人放心，讓父老鄉(xiāng)親們放心，現(xiàn)在我做以下保證：

　　1.保證對老婆及其家人無微不至的好

　　2、保證讓老婆開心，開心的時候要陪她開心，不開心的時候要哄她逗她開心

　　3、保證陪老婆逛街，逛街不喊累，大包小包我拎著，老婆大人累的時候要為她按摩

　　4、保證出差請假要請示老婆，聚餐或者加班也要提前向老婆請示，主動向老婆報賬

　　5、保證整齊清潔，讓老婆倍有面子，老婆喜歡做的事要全力配合，不喜歡的.事情絕不做

　　6、保證每周陪老婆看一次電影，不合老婆搶電視看，陪老婆一起吃零食

　　7、保證不說老婆胖，老婆永遠都是世界第一美女，身材最勻稱

　　8、保證記得老婆和岳父岳母的生日和愛好，記得我們的結(jié)婚紀念日

　　9、保證臟活累活自己干，絕對不讓老婆下手，主動幫老婆做家務(wù)

　　10、保證定時上交工資，私房錢可以用，但是需要請示老婆大人

　　11、老婆永遠都是對的

結(jié)婚保證書4

　　本人謹以赤誠之心,在此立此宣言：結(jié)婚之后，工資獎金全交，剩菜剩飯全包，家務(wù)雜活全干，一切以太太的話為最高宗旨，遵循2條原則：第一條，老婆永遠是對的;第二條，如果老婆錯了，請參照第一條。

　　在思想上，堅持擁護老婆的絕對領(lǐng)導，堅定不移的走老婆指定的路線，家里老婆是第一位，我是第四位。

　　每天晚上11：00之前必須上床睡覺，除(工作)除外，如若晚睡一小時罰500元則睡客廳一個月并包攬家里所有家務(wù)。

　　在舉止上，愛護老婆，保證老婆開心時要陪她開心，不開心時要哄她開心;做文明丈夫，做到“打不還手，罵不還口，打了左手送右手”。只要老婆喜歡的事，絕對全力支持，積極配合，不說老婆不喜歡聽的話，不做老婆不喜歡做的事。一定要記得我們的結(jié)婚紀念日及老婆的生日和愛好。經(jīng)�？淅掀旁谖倚闹惺亲钇�亮的。

　　在生活上，保證對老婆好，保證對老婆家人好。讓公公婆婆都喜歡老婆，要是公公婆婆對老婆稍有不好，就是我沒有做好丈夫工作，任由老婆處置。尤其是在家庭財政上，不與老婆爭權(quán)，處處聽老婆指揮，并堅決服從。配合老婆向公公婆婆獲得更多的經(jīng)濟支援是我的責任和義務(wù)!

　　陪老婆逛街時不喊累，而且要主動用平時省下來的零用錢付帳;節(jié)假日認真學習廚藝及推拿技術(shù)。每月按時按量上交工資，不存私房錢。出差時要請假，晚回家吃飯也要請假，買超過50元以上的東西要申請。虛心接受老婆監(jiān)督，尤其不能跟陌生女人搭話，當然，問路的老太太和五歲以下的.小朋友除外。

　　三從：①太太出門要跟從②太太命令要服從③太太說錯話要盲從

　　四德：①太太化妝要等得②太太生日要記得③打罵要忍得④花錢要舍得

　　保證按時回家不拖延，如有特殊情況提前請假。視線不在除老婆外的異性身上逗留超過三秒，ps:問路的老太太和我媽除外。

　　各位父老鄉(xiāng)親，今天，是我和妻子新婚大喜的日子，歷經(jīng)了幾年你追我趕的辛苦，今天的結(jié)合真是來之不易。所以，為了牢記這個美好時刻，珍惜這段美好姻緣，讓老婆的家人放心，也讓各位親朋好友放心，現(xiàn)在宣誓為據(jù)：

　　時刻要用新一代的榮辱觀嚴格要求自己：

　　以熱愛老婆為榮，以背叛老婆為恥;

　　以關(guān)心老婆為榮，以忽略老婆為恥;

　　以為老婆做飯為榮，以讓老婆做飯為恥;(老婆如果洗鍋，我必須站在旁邊唱歌)。

　　各位父老鄉(xiāng)親，今天，是我和妻子新婚大喜的日子，歷經(jīng)了幾年你追我趕的辛苦，今天的結(jié)合真是來之不易。所以，為了牢記這個美好時刻，珍惜這段美好姻緣，讓老婆的家人放心，也讓各位親朋好友放心，現(xiàn)在宣誓為據(jù)：

　　以真心疼老婆為榮，以故意氣老婆為恥;

　　以服從老婆為榮，以違背老婆為恥;

　　以崇拜老婆為榮，以盲目自大為恥;

　　以辛勤勞動為榮，以好吃懶做為恥;

　　以與老婆搶電視為恥，以搶著帶老婆去看電影為榮。

　　對于老婆在今后生活中偶發(fā)的精神波動，本人給予充分的理解和安慰，并不得放任自己個人情緒傷害老婆之感情。

　　不做任何對不起老婆的事，未經(jīng)老婆允許，絕不與老婆或家人以外的其它女性有過分及不必要的親昵舉動，不得有密切來往。是否必要、過份或親昵的定義全由老婆介定。

　　保證書包括而不限于此，由老婆大人年審以保持與時俱進。

　　此保證書自簽字之日起生效，請老婆大人保存。

　　保證人(簽字)

　　日期

結(jié)婚保證書5

　　今天，是我和新婚大喜的日子，為了響應(yīng)黨中央的號召，牢記黨的'教誨，在新家庭建立以前，為維護家庭和睦，革命路上手牽手，實現(xiàn)共同的生活目標，讓老婆家人放心，讓父老鄉(xiāng)親們放心，現(xiàn)在我做以下保證：

　　第一，堅決擁護老婆的絕對領(lǐng)導，堅定不移的走老婆指定的路線，家里老婆是第一位，孩子第二位，我第三位。

　　第二，愛護老婆，做文明丈夫，做到“打不還手，罵不還口，打了左手送右手” 。

　　第三，鍛煉身體，天天向上。嚴格遵守作息時間，早上按時起床，晚上按時睡覺。節(jié)假日認真組織學習廚藝及推拿技術(shù)。

　　第五，虛心接受老婆監(jiān)督，尤其不能跟陌生女人搭話，當然，問路的老太太和五歲以下的小朋友除外。

　　作為一名新時代的好老公，時刻要用新一代的榮辱觀嚴格要求自己：結(jié)婚之后，工資獎金全交，剩菜剩飯全包，家務(wù)雜活全干，一切以老婆的話為最高宗旨，并遵循兩條原則：第一、老婆永遠是對的；第二、如果老婆錯了，按照第一條執(zhí)行。

　　此結(jié)婚保證書自年月日生效，請老婆大人保存。

　　保證人：

　　年月日

結(jié)婚保證書6

親愛的老婆：

　　你好！

　　今天我們結(jié)婚，我們馬上就是一家人了，很高興成為今天成為站在你身邊的新郎，有幸成為你的伴侶。我們這段感情經(jīng)歷了多少的風雨，終于在今天終成眷屬了，我的心里是無比的激動，真的無法平靜。為了讓你安心，為了讓你跟我一起感到幸福安心，我今日在婚禮上當中做出承諾和保證。以下是我給你的保證：

　　第一、結(jié)婚以后，家里的家務(wù)活都我都盡量承包了，跟我在一起的這些年，你受了很多苦，現(xiàn)在我們的生活好起來了，我們的條件也變好了。在我工作不忙的時候，我都會把家務(wù)做了，如果我工作忙，我會請專門的.阿姨回來做家務(wù)，一定不讓你去。

　　第二、以后家里的錢交給你來管，財政大權(quán)屬于你，我只要努力賺錢養(yǎng)家養(yǎng)你就好。畢竟從我們在一起的時候，基本上所有的錢財都是你在管，把錢交給你，能夠讓你感到安心，所以我沒有意義，也不敢有意義，我的錢就是你的錢。

　　第三、向你保證我不管去哪里都會給你報備，不會讓你擔心。除了必要的交際，我會努力把時間都節(jié)省給我們自己，多些時間陪伴你�，F(xiàn)在我們的生意做起來了，我們有更多的選擇，所以我有足夠的底氣去把時間留給你。節(jié)省下來的時間，我會陪你吃飯，陪你旅游，只要你想做什么，我就陪著你做什么。

　　第四、成家以后，我會離其他異性遠一些，給你足夠的安全感。我會跟其他異性保持距離。

　　第五、跟你在一起的第一年，我就已經(jīng)戒煙了，那么保證以后也不會去沾染煙，因為你不喜歡，所以我不會去抽煙，一是保證你的健康，二也是保證我自己的安全。

　　第六、我保證自己答應(yīng)你的事情不會食言，會做到堅守誠信，并且保證以后每年都會抽出時間跟你一起回娘家。

　　以上的保證都是真的，請親愛的你相信，我會接受大家的監(jiān)督，我也一定會去做到這些保證，做你的好老公、好伴侶。很感謝遇見你，跟你成為一個家，我覺得是我的榮幸。認識你并相戀至今，我們之間有過坎坷，有過甜蜜，所以我倍感珍惜，我愿未來的我們能夠白頭偕老，牽手一直走下去。老婆，這些保證我會一一的做到，讓你成為我幸福的新娘，成為我未來孩子幸福的母親。愿攜手共進退，愿白頭共享晚年。

此致

敬禮！

XXX

20xx年XX月XX日

結(jié)婚保證書7

　　親愛的老婆，我向你承諾：

　　家務(wù)活全包（包括幫老婆洗腳按摩）

　　收入全交（包括地上撿的`）

　　剩飯全吃（包括老婆吐出來的）

　　老婆的話全聽（包括沒道理的）

　　逛街全陪（包括賣內(nèi)衣的）

　　此致

敬禮！

　　保證人：xxx

　　20xx年x月x日

結(jié)婚保證書8

　　1、男方每月上繳生活費用為工資的.70%，下限3000，上不封頂。

　　2、男方另外支付1000元人民幣每月，供女方作為監(jiān)督“男方是否有婚外情”的費用。

　　3、女方享受每月打男方3次的權(quán)利，權(quán)利可以累計，年終用不完的打人次數(shù)，可以由女方提出折算成現(xiàn)金

　　4、女方每周可以胳肢男方十分鐘，男方不得反抗，女方可以隨意挑選地點、時間。

　　5、男方負責做飯，每天都要三菜一湯，一個星期內(nèi)一道菜不可以重復兩次以上，并負責收拾碗筷。

　　6、男方要定期給女方買衣服，具體額度女方自己掌握，不過以一月不超過20xx元人民幣為限度。

　　7、男方不得和女方爭電視，并且家里只可以同時開一個電視機。

　　8、男方不得與女方爭洗手間，即使內(nèi)急也不行。

　　9、男方偷看其他美女被抓獲，將被適當罰款，或者用罰跪方式抵補，時間由女方掌握。

　　10、男方每天要夸獎女方漂亮三次以上。

　　11、男方每月出差時間不得超過三天，否則將被罰款，超過一天罰款300元人民幣。

　　12、男方每年至少帶女方出去旅游一次，距離在20xx公里以上。

　　13、其他事宜，由女方提出，可以適當增減，男方無權(quán)反對，也無權(quán)提出議案。

　　14、以上結(jié)婚保證書的所有問題解釋權(quán)在女方！

結(jié)婚保證書9

　　1、老婆生日幾幾年幾月幾日陰歷。

　　2、唱歌3首，分別要帶名字里的一個字，可諧音，不可改詞!

　　3、說10個需要送老婆禮物的節(jié)日。

　　4、丈母娘生日或手機號碼?

　　5、做10個俯臥撐。

　　6、唱“月亮代表我的心”這句歌詞，最后心字要拖尾音，拖多長說明有多愛老婆!(1分鐘以上為合格)

　　7、第一次見面是幾幾年幾月幾日幾點天氣情況如何，地點在哪。

　　8、宣讀保證書，并簽字畫押!伴郎作為見證人一起簽字畫押!

　　我向我親愛的老婆大人保證：

　　1、老婆永遠是對的。

　　2、如果不是，那一定是我想錯了。

　　3、如果我沒想錯，那一定是我聽錯了。

　　4、如果2，3都不符，那就遵守第1條。

　　我承諾：

　　家務(wù)活全包。(包括給老婆按摩)

　　收入全交。(包括非法的)

　　剩飯全吃。(包括餿掉的)

　　老婆的.話全聽(包括不對的)

　　shopping全陪(包括男士止步的)

　　保證人(簽名)：

　　日期：年月日

結(jié)婚保證書10

　　一、結(jié)婚后不能沖文麗瞪眼珠子，不能大嗓門，如果吵架，不管誰的對錯佟志都要首先賠禮道歉。

　　二、和文麗同志戀愛后，保證不再愛其他女同志，一輩子只愛文麗同志一個。

　　三、和文麗同志結(jié)婚后，洗衣、做飯，所有家里的`臟活累活都要搶著干。

　　四、結(jié)婚后保證支持文麗同志的工作，下雨送文麗上班，天太黑了接文麗同志下班。

　　五、結(jié)婚后只要文麗喜歡的事，保證全力支持積極配合，不說文麗同志不喜歡的話，不做文麗同志不喜歡的事。

　　六、保證和文麗同志共同進步、白頭攜老。

　　特此證明

　　保證人：xxx

　　日期：

結(jié)婚保證書11

　　一、嫁給我，做我的妻子。或許不是一個漂亮的女孩子，但是我可以向你保證，在我眼里，你將是這個世界上最美麗的新娘。而且在結(jié)婚以后，你在我眼里，依然是這個世界上最美麗的婦人。我希望在你八十歲的時候，俯在你的耳邊，告訴你：“感謝上帝，他賜給我一個世界上最美麗最可愛只是沒有了牙齒的老太婆�！�

　　二、結(jié)婚以后，如果你依然希望做你的事業(yè)，我將盡我的全力去支持你，并且努力承擔我應(yīng)做的家務(wù)。我向你坦白，我分不清黃豆芽和綠豆芽，而且我會把廚房搞得一塌糊涂，但是我將盡力照著《廚房美食》上的話去做，努力把自己培養(yǎng)成為一個偉大的廚子。

　　三、如果你渴望避開塵世的喧囂和煩擾，渴望做一個安安靜靜的小婦人，那么，我將盡我的全力去工作，去掙更多的錢來維持這個家庭，只是我的臭襪子要歸你洗。

　　四、我向你保證，我將推開一些不必要的應(yīng)酬而早些回家，因為我知道你在家里會很寂寞，而且會為我擔驚受怕。而且，我向你保證，無論我回家有多累，都會認真地聽你傾訴你一天所經(jīng)歷的事情，因為我知道你需要理解與支持，我是你的精神支柱，這是我的職責。

　　五、和我生一個女兒。盡管這有些違反“生男生女都一樣”的基本原則�？蛇@是我唯一的苛求。我希望可以和我們的孩子一起在你四十歲生日時在你的生日蛋糕上只插三十六根蠟燭。而且，我相信咱們的孩子會一改往日的調(diào)皮，一臉莊嚴像個小大人似的對你說：“天啊，老媽，你看上去只有三十歲，我的同學們都說你更像我的姐姐!”

　　六、我會忠誠于你，忠誠于我們的家庭，因為我知道，這是一個男人應(yīng)盡的責任。如果我一旦背叛了你，我會愧疚，愧疚使我自責，自責使我無顏面對你，會使我想要逃避你依然純潔的眼睛，想要離開你，而離開你，是我這輩子最不愿做的事。所以，像第三者這樣的詞匯，會永遠與我們的.幸福無關(guān)，至少，我不會。

　　七、如果有一天你厭了倦了，你渴望離開我去自由地飛，我會為你餞行，雖然我固執(zhí)地認為在我臂彎的甜美遠勝于世界上任何的自由。

　　八、如果有一天你愛上別的男人要離開我，我向你承認，我會吃醋會勃然大怒會傷心會痛苦，但是最終還是會選擇分手，我只是希望那個男人能如同我一樣善待你，呵護你，哄你，照顧好你的今生今世，我會依然如同以往向上帝祝福你，雖然你不再在我身邊，我無法親自照顧你。也許幾年后我會有新的妻子，也許我將孑然一身獨孤終老，無論哪種情況，如果你有了困難，請你一定要告訴我，在不違背道德的情況下，我將竭盡所能來幫助你。

　　九、我不知道前生前世我們有沒有在一起，但那已經(jīng)是過去式了，已經(jīng)不重要;我不知道來生來世我們會不會在一起，但那太遙遠了我無法去把握。我只在意今生今世，我希望在我有生之年，可以盡我最大的努力，讓你在我的懷里，不經(jīng)風，不受雨，健康，平安，快樂。

　　十、更多的時候，我會選擇寫，或者用你看得見感覺得到的方法來向你詮釋那個字。不要誤會我會因為時間的推移而松懈，要記得，我會永遠寵你，只寵你。

結(jié)婚保證書12

　　尊敬的老婆大人，今天是我們的婚禮大典，本人真誠地寫下這份意義深刻的愛情保證書，以后做個乖乖老公：

　　1、嫁給我，做我的妻子，我感到無比的激動和榮幸。我向你保證，在我眼里，你是這個世界上最美麗的新娘，未來也將是最幸福的新娘。

　　2、老婆生氣跑了我要追，不追是小狗。不和老婆吵架，就算打點小仗，小吵一下，也要讓著老婆。

　　3、做到“有福老婆享，有難我當”的夫妻制，時時刻刻關(guān)心、愛護、體貼老婆，堅決聽老婆的話，每晚睡前給老婆一個吻，每天老婆叫我起床時，不許賴床。

　　4、孝敬父母。見到丈母娘，老丈人，一定要面帶微笑，主動打招呼。去老婆娘家時，要承擔丈母娘家的一切家務(wù)。

　　5、如果你渴望避開塵世的`喧囂和煩擾，渴望做一個安安靜靜的賢內(nèi)助。那么，我將盡我的全力去工作，去掙更多的錢來維持這個家庭，只是……只是我的臭襪子要歸你洗。

　　這些新郎保證書的內(nèi)容其實是在營造接親游戲時的氣氛，并不是新郎真的在大婚當天被迫簽下的“不平等條約”哦。

結(jié)婚保證書13

本人謹以赤誠之心,在此保證：

　　保證老婆開心時要陪她開心，不開心時要哄她開心;保證主動做家務(wù)，家里最臟最累的活都要搶著干;保證只要老婆喜歡的事，絕對全力支持，積極配合，不說老婆不喜歡聽的`話，不做老婆不喜歡做的事;保證出差要請假，晚回家吃飯也要請假，買超過50元以上的東西要申請。

　　保證人：xxx

結(jié)婚保證書14

　　本人謹以赤誠之心，在此立此宣言：結(jié)婚之后，工資獎金全交，剩菜剩飯全包，家務(wù)雜活全干，一切以太太的話為最高宗旨，遵循2條原則：第一條，老婆永遠是對的;第二條，如果老婆錯了，請參照第一條。

　　收入全交。(包括非法的)

　　剩飯全吃。(包括餿掉的)

　　第三，鍛煉身體，天天向上。嚴格遵守作息時間，早上按時起床，晚上按時睡覺。節(jié)假日認真組織學習廚藝及推拿技術(shù)。

　　吵架時男方不準掛電話，如果掛了要馬上打回去，并表示歉意;吵架時女方如果掛了電話，男方必須在1分鐘內(nèi)打給女方。電話不通打手機，總之不能氣綏，屢掛屢打，但是女方也要給男方面子，每次掛電話次數(shù)不大于2次。

　　老婆的話全聽(包括不對的.)

　　Shopping全陪(包括男士止步的)

　　保證人(簽名)：

　　日期： 年 月 日

結(jié)婚保證書15

　　甲方（姓名、身份證號碼、住址）：

　　乙方（姓名、身份證號碼、住址）：

　　為了確保甲乙雙方美好的家庭未來、確保家庭安定團結(jié)，更好地哺育后代，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議以資雙方共同遵守：

　　1.甲方與乙方在夫妻關(guān)系存續(xù)期間，雙方彼此要以尊重、寬容、平等的態(tài)度生活生存，為家庭完好做出貢獻。

　　2.甲方應(yīng)當關(guān)心乙方、保護乙方、疼愛乙方，適當購置配送適量的心意物品或交付金錢貳仟元左右（20xx元左右）。

　　3．禁止甲方對乙方采取暴力、冷暴力、污蔑等行為。

　　4．雙方應(yīng)履行家庭義務(wù)、夫妻義務(wù)，除特殊原因外，彼此應(yīng)積極配合。

　　6．甲方必須經(jīng)常和乙方進行多方面的溝通交流，促進家庭和諧發(fā)展。

　　7．除出差、探親，旅游外，雙方不得夜不回家，不回家晚上應(yīng)互通電話告知原因和互報平安！

　　8．雙方有保持身體健康的.義務(wù)，生病、住院應(yīng)相互關(guān)心和扶助！

　　9．雙方尊重孝順公婆、岳父母、贍養(yǎng)父母，關(guān)心姐妹弟，父母生病要及時送醫(yī)院救治。

　　10．雙方財務(wù)公開，家庭的存折應(yīng)妥善保管，重大款項借款或支出需經(jīng)雙方同意。

　　11．雙方都有責任將下一代哺育好，培養(yǎng)高尚的人格和情操。

　　12．雙方應(yīng)在有時間的情況下多抽時間陪伴雙方的父母，給下一代做個好榜樣。

　　13．雙方若有本協(xié)議第三、四、第五條規(guī)定情形之一的，無過錯一方有權(quán)選擇是否解除

　　婚姻關(guān)系，并且無論作何選擇，過錯方應(yīng)當同意。若無過方選擇解除婚姻關(guān)系，過錯方不得享有對婚生子（女）的監(jiān)護權(quán)，所有財產(chǎn)歸無過錯方，過錯方凈身出戶；若乙方選擇維持婚姻關(guān)系，甲方按照本協(xié)議自覺執(zhí)行。本協(xié)議如有未盡事宜，甲乙雙方可達成補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。 本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方父母各執(zhí)一份，行政監(jiān)督人一份。 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：（簽名、指印）

　　乙方：（簽名、指印）

　　監(jiān)督人：（簽名、指印）

　　日期：

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