免責(zé)保證書

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司 山西 分(支)公司：

　　我公司(單位)于年 月 日 時分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì) 元。我司為其投保了 險，保險單號碼，保險期間年月 日至年 月 日。我司承諾領(lǐng)取上述保險賠償金共計(jì)人民幣 整(rmb 元)，之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：

　　一、 針對本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無關(guān)；

　　二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴

　　訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為；

　　三、 我司保證領(lǐng)取此保險賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不

　　得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產(chǎn)生任何法律糾紛均由我司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無關(guān)；

　　四、 本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認(rèn)可對我司此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任；

　　五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并賠償其他損失；

　　簽字蓋章：（公章）

　　年 月 日

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