社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險中的作用論文

　　一、國家關(guān)于基本醫(yī)療保險的法規(guī)和政策與社保機(jī)構(gòu)的作用

　　目前我國已經(jīng)出臺了多項(xiàng)法律法規(guī)來規(guī)范基本醫(yī)療保險,其中,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險缺席的決定,其他相關(guān)部門出臺的法律有很多,如《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等,后者有著較低的法律效力,并且文本內(nèi)容不夠詳細(xì),但是從總體上規(guī)劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進(jìn)行強(qiáng)化,采取一系列的手段,如強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理、制定相關(guān)合同等,在這個方面,社保機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮更大的作用。

　　二、在醫(yī)療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用

　　1.劃分職責(zé)層次

　　首先要政事分開,對于社會保險的基礎(chǔ)性和事務(wù)性工作由社保機(jī)構(gòu)來全部承擔(dān),社保機(jī)構(gòu)的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫(yī)療保險基金,要想順利完成這些任務(wù),就需要完善相關(guān)制度。行政管理部門則需要制定相關(guān)政策,并且做好管理和監(jiān)督工作,社保機(jī)構(gòu)結(jié)合相關(guān)政策對規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定,從而將醫(yī)療保險業(yè)務(wù)更好地執(zhí)行下去。其次,要對各級社保機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)界定,對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,省級社保機(jī)構(gòu)對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行指導(dǎo),而國家級社保機(jī)構(gòu)則對全國醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行全面統(tǒng)籌規(guī)劃。

　　2.把握工作重點(diǎn)

　　首先,要對社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理規(guī)程進(jìn)行科學(xué)制定,對各地社保機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作的開展進(jìn)行指導(dǎo),結(jié)合具體情況,對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定進(jìn)行擬定。其次,要積極參與制定醫(yī)療保險政策和法規(guī)等,對各地各級社保機(jī)構(gòu)遞送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計(jì)報表進(jìn)行匯總和分析,提出意見,來合理調(diào)整制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險政策。在全面了解保險的基礎(chǔ)上,將保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦情況上報給相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)。最后,還需要支持各級社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理工作,為了提高基本醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量,就需要大力監(jiān)控藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)療服務(wù)的價格水平,規(guī)范轉(zhuǎn)診住院,對基本保險服務(wù)項(xiàng)目的具體情況進(jìn)行協(xié)定,如費(fèi)用總額、支付價格等,從而促使各地社保機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作順利展開。對于特殊人群的管理,通過指導(dǎo)各級社保機(jī)構(gòu),來充分照顧特殊人群,對浪費(fèi)情況嚴(yán)格控制。

　　3.選準(zhǔn)工作切入點(diǎn)

　　要結(jié)合具體情況,對醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行科學(xué)制定,對支付方式進(jìn)行合理選擇,以此來對醫(yī)療費(fèi)用不合理的支出進(jìn)行控制,平衡基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和支出,要充分結(jié)合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎(chǔ)性變化進(jìn)行充分考慮。以往采用的管理方法因?yàn)轶w制的變化,已經(jīng)不能夠使用,那么就需要充分重視項(xiàng)目付費(fèi)制,只有這樣,才可以對醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息進(jìn)行有效獲取。其次,在選擇支付方式時,還需要充分考慮既定政策。國家已經(jīng)開始嚴(yán)格限制相關(guān)藥品品種和診療項(xiàng)目,還設(shè)置了一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員就醫(yī),那么就不能夠繼續(xù)采用按人頭付費(fèi)的方式。各地的社保機(jī)構(gòu)需要對管理體制進(jìn)行構(gòu)建和健全,在費(fèi)用結(jié)算方面,需要充分考慮服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),對基礎(chǔ)資料進(jìn)行有效積累,從而逐步地創(chuàng)新結(jié)算方式。目前,我國各地在基本醫(yī)療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面比較的欠缺,有些地區(qū)因?yàn)槭窍刃性圏c(diǎn),在對病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定時,往往將平均費(fèi)直接定義為某一例的住院費(fèi)用,相關(guān)部門需要充分重視這個情況。另外,相關(guān)部門還需要大力研究基本醫(yī)療保險支付方式,以此來對各級社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。通過研究醫(yī)療服務(wù)資源消耗定額標(biāo)準(zhǔn),來促使各地對費(fèi)用結(jié)算方法進(jìn)行更好的確定和調(diào)整。

　　三、結(jié)語

　　通過上文的敘述分析我們可以得知,為了適應(yīng)時代和社會發(fā)展的趨勢,我國進(jìn)行了深入的醫(yī)療保險改革,統(tǒng)一了社會保障管理職能,革新了醫(yī)療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認(rèn)識到社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用,分清職責(zé)層次、把握工作重點(diǎn),并且要選準(zhǔn)工作切入點(diǎn),將社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用給充分發(fā)揮出來,從而更好地健全和完善基本醫(yī)療保險制度。本文簡要分析了社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價值的參考意見。