患者姓名

　　性別

　　年齡

　　住院號

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

　　您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。

　　目前診斷為 。

　　雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

　　肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　1、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　2、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

　　3、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

　　4、多器官功能衰竭；

　　5、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

　　6、其他。

　　上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

　　根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

　　如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。

　　此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

　　醫(yī)護人員陳述：

　　我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)護人員簽名 簽名 日期 年 月 日

　　患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

　　關(guān)于患者目前的.病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃√，可多選）：

　　□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫

　　□心臟按壓□臨時起搏器□其他有創(chuàng)救治措施。

　　患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

　　關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

　　患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名 日期 年 月 日